编者按：
脑卒中是一种常见的脑血管疾病，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点，其中急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）占脑卒中的60%~80%。已经发表的多项大型临床研究结果证实，对于合理筛选的急性大血管闭塞性缺血性卒中（AIS-LVO）患者，早期血管内治疗可带来显著的临床获益。但是，相关治疗的关键，却不仅取决于特定技术技巧或设备器械的应用，更取决于规范化的流程管理，如《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2022》，就将后者放在了尤为优先的位置。
【“伙”急“伙”聊】栏目，邀请福建医科大学附属协和医院脑血管病科主任陈文伙教授，每期聚焦急诊取栓相关的国际前沿研究成果——尤其是相关流程、规范和管理的革新优化或深度洞察，以导读和解读的形式，将国际前沿与本土实践相结合，以期对急诊取栓相关规范化管理的创新发展提供借鉴。
本期关注：遵循指南循证建议，可持续改善脑卒中患者的护理质量和预后
脑卒中是全球重大的公共健康挑战之一，相关循证指南建议的制定就是为了改善缺血性卒中、蛛网膜下腔出血（SAH）、颅内出血（ICH）及与卒中密切相关的短暂性脑缺血发作（TIA）的护理和预后。2003年，美国心脏学会/美国卒中学会（AHA/ASA）牵头发起了“跟着指南走-卒中（Get With The Guidelines [GWTG]-Stroke）”医疗服务质量改进项目，旨在弥合卒中管理的众多差异，促进医疗机构和人员遵循最新的科学治疗指南，并使更多急性卒中或TIA患者能够接受遵循循证治疗指南的干预措施。
此前的多项研究表明，在GWTG-Stroke项目设立后的几年内，实施该项目与急性卒中护理及二级预防的改善有关。20年后，GWTG-Stroke项目已成为美国卒中临床实践和研究中不可或缺的一部分，涵盖了美国76.6%的新发卒中住院病例，并为卒中护理质量及预后评估提供了一个强大的数据库。
最近，美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）的临床医学教授Gregg C. Fonarow博士等人，针对GWTG-Stroke项目开展20年间（2003年4月至2022年12月）因急性缺血性卒中（AIS）、SAH、ICH和TIA入院的患者，开展了关于患者特征、循证管理工作衡量标准依从性以及患者临床结局方面的分析，相关结果于2024年10月21日发表在《Stroke》（IF：7.9/Q1）上。
结果显示，在参与GWTG-Stroke项目的医院中，急性卒中护理和二级预防措施随时间的推移得到了显著且持续的改善，而且这种改善与患者及医院的特征无关，在各类脑血管疾病事件中均是如此。重要的是，在遵循循证卒中医疗规范方面的进步，转化成了更好的临床治疗结果：更多患者在卒中后能直接出院回家，并且经过风险调整后的院内死亡率、住院时长和出院后转至专业护理机构的情况均显著减少。总之，从AHA/ASA的GWTG-Stroke项目20年来的成果，我们看到卒中在各方面质量上都有明显的改进，这为全球的卒中医疗改进措施提供了重要的参考。
在中国，卒中中心建设也有相关的措施——如国家卫生健康委的“百万减残工程”、王拥军教授团队发起的“金桥工程”等，这些重要项目在提升全国卒中医疗质量方面也做了相当多符合中国国情的方案探索，目前中国在卒中院前识别、院前院内急救、卒中康复、二级预防等领域都取得了重大突破，也在国际上发出了中国卒中医疗质量改进的最强音。
中国人口基数大、卒中发病率高且医疗资源、地区经济水平差异大，在卒中医疗质量上仍有很大改进空间，未来这些改进措施的相应成果，也将为全球卒中医疗质量改进提供相应的重要参考。
陈文伙 主任医师
福建医科大学附属协和医院脑血管病科
主任医师、副教授，硕士研究生导师，福建医科大学附属协和医院脑血管病科主任。
2008年在北京宣武医院神经介入中心进修神经介入1年。
目前担任中国医师协会神经介入分会常务委员、中国卒中学会神经介入分会委员、中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会委员、福建省医学会神经病学分会委员、福建省神经病学学会介入学组副组长、发表论文20余篇，其中以第一作者或通讯作者发表SCI 12篇。
Xian Y, Li S, Jiang T, et al. Twenty Years of Sustained Improvement in Quality of Care and Outcomes for Patients Hospitalized With Stroke or Transient Ischemic Attack: Data From The Get With The Guidelines-Stroke Program. Stroke. 2024;55(11):2599-2610. doi:10.1161/STROKEAHA.124.048174
据统计，在GWTG-Stroke项目开展的20年间，共有2865家医院参与，并录入7,837,849份患者记录（中位年龄，71岁；女性占比51.0%）。其中，AIS患者5,427,141例（69.2%），SAH患者307,673例（3.9%），ICH患者902,726例（11.5%），TIA患者1,200,309例（15.3%）。
患者特征方面，与SAH患者相比，AIS、ICH和TIA患者的年龄更大，血管风险因素发生率更高（例如房颤、既往卒中史、冠状动脉疾病、糖尿病、高血压）。相较于AIS（50.0%）和TIA（56.0%），女性患SAH的比例过高（61.1%）。与AIS（中位NIHSS评分，4 [IQR 1~9]）、SAH（2 [0~14]）和TIA（1 [0~2]）相比，ICH患者的卒中情况可能更加严重（8 [2~19]）。此外，在所有患者中，61.3%通过急救医疗服务送达医院，使用急救医疗服务的患者占比在SAH（79.5%）和ICH（79.4%）中最高，其次是AIS（60.7%）和TIA（46.8%）。
美国GWTG-Stroke项目的卒中出院与医院参与情况
在循证管理工作及质量衡量标准的依从性方面，20年间，除基线遵循水平本就＞92%的出院抗血栓药物的使用之外，无论脑血管事件为何种类型，各项衡量指标均有持续提升（均P＜0.01）。
其中，在AIS患者中，遵循情况发生显著改善的包括：针对心房颤动的抗凝治疗（患者占比从2003年的55.7%升至2022年的97.2%）、提供戒烟咨询（44.7%升至97.8%）、吞咽困难筛查（53.8%升至83.5%）、接受溶栓治疗的患者在3.5h内到院且4.5h内治疗（15.2%升至92.9%）、到院至溶栓药物注射（DTN）时间在60min内（19.0%升至75.3%）、到院至穿刺（DTP）时间在90min内（54.7%升至62.8%）。SAH、ICH和TIA患者的相关指标随时间的推移也发生了类似的改善。
多变量logistic回归分析显示，除出院抗血栓药物的使用之外，参与GWTG-Stroke项目与接受所有遵循工作标准衡量可能性的持续增大有关，而且在每种类型的脑血管事件中，这一关联均不受患者和医院特征的影响。
2003年至2022年间AIS护理随时间的变化
患者院内结局方面，AIS（5.8%降至4.2%）、SAH（20.3%降至15.5%）、ICH（30.2%降至18.7%）的院内死亡率在20年间显著下降，所有类型脑血管事件患者的住院时长也有所缩短。但是，这种改善因出院后转至临终关怀机构的患者增加而被抵消了一部分。因此，尽管ICH患者的综合指标（院内死亡和出院后转至临终关怀机构）显著下降，但AIS和TIA患者的综合指标随时间保持相对稳定（均P＜0.001）。
此外，在AIS患者中，出院后直接回家的患者比例上升（44.1%增至50.6%），出院后转至专业护理机构的比例显著下降（20.9%降至13.6%）。多变量分析显示，AIS患者出院后回家的可能性随时间的推移而增大（aOR，1.013 [95% CI，1.011~1.015]），转至专业护理机构的可能性减小（0.978 [0.975~0.981]）。在SAH（0.981 [0.977~0.985]）、ICH（0.980 [0.974~0.987]）和TIA（0.970 [0.966~0.974]）患者中，出院后转至专业护理机构的比例也出现了类似的下降。
综合所有结果，在GWTG-Stroke项目开展的20年间，急性卒中和TIA的循证护理发生了显著且持久的改善，为数百万卒中患者带来了实质的益处。这些研究结果强有力地证明，应持续致力于开展改善卒中护理和患者预后的相关工作。
除基于标准化流程的卒中护理质量量化评估外，GWTG-Stroke项目还在诸多方面为医院提供了支持，包括提供助力流程改进和成效最大化的临床工具和资源、帮助获取最新研究成果及科学出版物、提供专业教育机会和患者教育资源、为质量改进工作提供现场人员支持、对医院团队项目成果给予国家及地方层面的认可、提供遵循工作表现的实时反馈及标杆对比、追踪医生工作以协助评估团队或个体医生的工作表现。通过持续追踪、汇报并改进关键衡量指标，该项目不仅提升了医疗服务质量，而且还为正在开展的研究以及政策制定搭建了框架，从而进一步改善卒中护理和患者预后。
GWTG-Stroke项目取得的持续成功和不断拓展的规模，突显出该项目在塑造美国临床实践中所起的不可或缺的作用，并且为全球质量改进项目和干预措施的有效制定提供了参考。展望未来，解决全球卒中负担依然势在必行，必须确保所有患者能够获得最高标准的卒中护理，并尽可能获得最佳的治疗结局。
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