接受神经外科手术的自发性脑出血患者发生重大心血管、脑血管和深静脉血栓形成事件的风险增加，其中一些事件可能是致命的。尽管抗血小板治疗是预防缺血性心脑血管事件和外周血管事件（包括深静脉血栓和肺栓塞）的有效方法，特别是高危患者，但对术后出血的担忧以及对术后抗血小板治疗缺乏指南或共识，因此会推迟启用抗血小板药物。因此，为了预防这些事件，启用抗血小板治疗的最佳时机尚不清楚。

几项研究报告了自发性脑出血患者和接受非心脏手术患者发生重大心血管、脑血管和外周血管事件的风险很高。POISE-2试验表明，对于非心脏手术的患者，在手术后早期阶段，乙酰水杨酸对重大心血管事件没有影响；然而，自发性脑出血患者被排除在试验之外。我们之前的前瞻性队列研究发现，服用乙酰水杨酸的自发性脑出血患者术后颅内出血的风险没有增加。其他研究表明，自发性脑出血术后早期启用抗血小板治疗不会增加出血风险，尽管其降低缺血事件风险的有效性尚不清楚。Restart试验表明，重启抗血小板治疗并不会增加自发性脑出血后再出血的风险，但缺血事件的发生率没有差异。然而，在该试验中从出血发生到重启抗血小板治疗的时间变化较大（29-146天），并且排除了自发性脑出血接受神经外科手术的患者。

2024年12月来自北京天坛医院的王硕和Qingyuan Liu等在Lancet Neurology上公布了E-start试验结果，探讨了自发性脑出血术后早期与晚期启动抗血小板治疗的安全性和有效性。

E-start是在中国8家综合卒中中心进行的一项前瞻性，开放标签，盲法结局，随机试验。

主要纳入标准：年龄18-70岁；非创伤性自发性脑出血；接受了神经外科手术清除血肿（开颅术、颅骨切除术或微创手术[内窥镜或立体定向抽吸]）；处于高风险的缺血性事件（有脑梗死、短暂性脑缺血发作、冠心病或心肌梗死病史，或在10年动脉粥样硬化性心血管疾病风险评估得分>=10%，或两者兼而有之）；对水杨酸制剂无过敏史；术后Caprini风险评分大于2。Caprini危险评分(40个因素)广泛用于评估住院患者静脉血栓栓塞的风险，1-2表示低至中等风险，大于2表示高风险。对于Caprini风险评分大于2的患者，建议进行抗凝治疗和积极物理治疗，以预防静脉血栓栓塞。主要排除标准：自发性脑出血后和随机分组前发生的重大心血管、脑血管或外周血管事件；在神经外科手术后，和随机分组前再出血；疑似与自发性脑出血有关的脑血管病变（如颅内动脉瘤或动静脉畸形）或颅内肿瘤；缺血性卒中出血性转化；脑静脉血栓形成；自发性脑出血前口服抗血栓治疗；凝血病史；房颤病史；自发性脑出血可能脑淀粉样血管病引起的自发性脑出血（根据修改后的波士顿标准）；或随机分组前术后影像学检查发现新的自发性脑出血。

纳入的患者随机分配为早期启动组和延迟启动组。早期启动组在手术后第三天开始口服100mg阿司匹林，直到手术后第90天。延迟启动组在手术后第30天开始口服100mg阿司匹林，直到手术后第90天。

主要复合疗效结局指标包括90天内新发重要缺血心血管、脑血管或外周血管事件。安全性结局为90天内任何颅内出血。按照ITT人群分析。

从2021年5月1日到2023年5月2日，共筛查了7323名患者，其中269名（4%）被纳入并随机分配：134名为早期启动组，135名为延迟启动组。195名（72%）患者为男性，74名（28%）为女性，中位年龄为60.2岁（IQR 52.0-66.5）。大多数（269名患者中有170名[63%]）患者的血肿位于幕上和深部。早期启动组134名患者中有27名（20%）和延迟启动组135名患者中的42名（31%）在手术后90天内发生了重要缺血性心血管、脑血管或外周血管事件（比值比0.56[95%CI 0.32-0.98]；p=0.041）。

在早期启动组的134名患者中，有1名（1%）发生颅内出血，在延迟启动组的135名患者中有4名（3%）发生颅内出血。在早期启动组的134名患者中，有57名（42%）发生了非出血性严重不良事件，在延迟启动组的135名患者中有57名（42%）。

最终作者认为，对于术后缺血性事件高风险的中国患者，与在自发性脑出血术后30天启动阿司匹林相比，在术后第三天开始服用阿司匹林的术后缺血性主要心血管、脑血管或外周血管事件更少，颅内出血风险没有增加。对于更广泛的自发性脑出血患者群体，早期开始阿司匹林治疗是否安全并改善临床结果，需要进一步研究。

重要数据：早期启动组 vs 延迟启动组，出血前抗血小板治疗 22% vs 23%，术前mRS 4 vs 4，术前GCS 11 vs 11，出血部位幕上脑叶 26% vs 27%，深部64% vs 62%，幕下10% vs 10%，术前出血体积53.1ml vs 53.1%，发病距离手术时间7.2h vs 8.4h，术后距离随机时间71.5h vs 71.4h，随机时收缩压132mmhg，vs 133mmHg，Craniotomy 24% vs 24%，Craniectomy 14% vs 16%，微创62% vs 60%。

Lancet Neurol. 2024 Dec;23(12):1195-1204. doi: 10.1016/S1474-4422(24)00424-1.Safety and efficacy of early versus delayed acetylsalicylic acid after surgery for spontaneous intracerebral haemorrhage in China (E-start): a prospective, multicentre, open-label, blinded-endpoint, randomised trial