患者，男，44岁，既往体健

主诉：发现神志不清5小时（外院行全麻下胃肠镜检查后无法复苏）。

查体：神志昏迷，四肢刺激下可见活动，查体不配合，无言语。

CT提示大量蛛网膜下腔出血；脑积水；CTA未见明显异常。

GCS评分 7分    Hunt-Hess 分级 4级

术前CT

术前CTA

第一次DSA-左侧颈动脉3D

第一次DSA-左侧颈动脉正位

第一次DSA-左侧颈动脉侧位

第一次DSA未见明显血管病变，急诊行右侧脑室钻孔引流术。

出血3天后CTA

术后12天

患者下午2点突发四肢抽搐伴神志不清

再次出血（17天）

第二次CTA

第二次DSA-左侧颈动脉3D

3D对比

随着时间的延长，动脉瘤的体积在逐渐缩小，因此考虑这也是第一次DSA阴性的可能原因

工作位

支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤，术后造影

患者后续经历了脑室外引流术——腰大池引流术——VP分流术。

出院查体：

神志清楚，四肢肌力5级，言语对答准确。

GCS评分 15分；  MRs 1分。

    假性动脉瘤（pseudoaneurysm，PSA）指的是动脉管壁破裂或穿破，血液从破口流出，被动脉邻近的组织包裹而形成的血肿。假性动脉瘤之所以称之为“假性”，是有别于动脉局部扩张形成的真性动脉瘤，真性动脉瘤那样具有动脉血管的外膜、中层弹力纤维和内膜三层结构。假性动脉瘤之所以称之为“瘤”，是因为它具有“瘤”的形态。其中颅内假性动脉瘤中，有一部分又称之为血泡样动脉瘤（blood-blister-like aneurysm, BBA）

    颅内假性动脉瘤是一类罕见的动脉瘤，多由外伤、血管夹层或感染等原因引起，也可在动脉瘤破裂点处血栓溶解后形成。假性动脉瘤缺少正常的动脉瘤壁结构，在脑血管造影上具有显影较晚、瘤颈显示不清、形态不稳定和造影剂滞留等特点，因此也被称为“幽灵动脉瘤”。

病因学分类：

1 外伤性假性动脉瘤：头颈部外伤是导致颅内假性动脉瘤的主要原因，常见于交通事故伤、锐器穿刺伤、坠落伤以及头部钝挫伤；

2 医源性假性动脉瘤；

3感染性假性动脉瘤：年轻人多见；

4其它原因所致的颅内假性动脉瘤。

    在本病例中，患者初次外院起病，转运至本院已经过去5小时，结合第二次出血CTA结果，考虑患者假性动脉瘤假腔急性血栓形成，造影剂无法充盈显影。但血管破口仍存在，一定时间后，局部在纤溶系统作用下又再次出血。

诊断（如血泡样动脉瘤）：

    本病例中，患者动脉瘤位于大脑前动脉A2段外侧壁，非颈内动脉前壁-内侧壁等常规血泡位置，但结合多次出血及动脉瘤腔的变化特点，大脑前动脉假性（血泡样）动脉瘤诊断明确。

治疗:

手术治疗

夹闭；缝合；包裹+夹闭；孤立；孤立+搭桥。

血管内治疗

1.支架辅助栓塞

2.密网支架

3.覆膜支架（Willis）

4.闭塞载瘤动脉

    在血泡样动脉瘤等假性动脉瘤的治疗中，传统的开颅手术的适应性逐渐下降，而越来越有效的介入材料使得其治疗更加的安全。在本病例中，选择了支架辅助动脉瘤栓塞的方式。通过弹簧圈填塞瘤腔使瘤腔形成血栓降低出血风险；载瘤动脉释放支架贴合血管壁，一方面引导血流，一方面促进血管壁的修复。

总结：

    假性动脉瘤特别是血泡样动脉瘤因其特殊的病理性质及解剖特点，临床上无论采取何种治疗方式，均存在一定难度，残死率较高。对于破裂和未破裂假性动脉瘤的治疗策略也存在明显差异。采用单纯弹簧圈栓塞、支架植入、动脉瘤夹闭或包裹、动脉破口缝合等方法，均存在术后再出血及脑缺血风险。ICA闭塞联合颅内外血管重建的手术方法可行，可以降低动脉瘤破裂率 并预防脑缺血并发症，但手术技术和条件要求较高。虽然覆膜支架可即刻将动脉瘤与载瘤动脉隔绝，但 覆膜支架的顺应性较低，动脉壁的贴合性差。采用多支架植入辅助动脉瘤弹簧圈栓塞和血流导向装置植入是一种比较好的血管介入治疗方法，也是目前治疗的主流方式。无论如何，假性动脉瘤（血泡样动脉瘤）的处理方式需根据动脉瘤与载瘤动脉的情况而定，在确定治疗方案前需要认真分析影像，正确判断，充分评价侧支循环代偿情况，同时具备颅内外血管重建能力，术前要做好预案。

    在本次病例中还存在首次DSA阴性的特殊情况，这种神出鬼没的特性，恰如隐形的刺客，很容易造成二次出血，导致很高的致死致残率。临床上可以通过高分辨磁共振去分析血管壁的损伤情况去进行推断，通过多次-较高频率的复查CTA-DSA来提高筛出率，从而降低相关的风险。

图文 张伟忠

审核 李则群

终审 苏志鹏

编辑 张伟忠