大约20%的脑出血患者在出血时正在使用抗凝剂。与未使用抗凝剂的脑出血病人相比，抗凝剂相关性脑出血（anticoagulant-associated ICH，AA-ICH）的病人血肿扩大和死亡的风险更高。高血压微血管病和脑淀粉样血管病（CAA）是自发性脑出血的两个最常见原因。尽管抗凝治疗会增加脑出血的风险，但尚不清楚这两种病因中哪一种更容易发生AA-ICH。

CAA是脑叶ICH最常见的原因，但是尸体解剖发现大部分脑叶ICHs没有CAA或轻微CAA，并被怀疑高血压性脑出血。为了更好地了解这两种微血管病对AA-ICH的贡献，许多观察性研究利用ICH患者的回顾性队列，探讨了抗凝药物与出血部位之间的关联。在这些研究中，大多数，包括1项荟萃分析，表明抗凝药物使用和脑叶部位出血或深部非脑叶部位出血之间没有关联，而1项研究发现AA-ICH中脑叶部位出血的概率更高。病例对照研究的结果大多不可靠，发现抗凝药物增加脑叶和非脑叶ICH的风险。值得注意的是，这些研究都没有使用脑磁共振成像（MRI）判断CAA的概率（波士顿标准）。近年来，由于与维生素K拮抗剂（VKA）相比具有良好的安全性，DOAC的使用越来越多，但只有2项研究评估了服用直接口服抗凝剂（direct oral anticoagulants，DOAC）的患者的结果。正在进行的ENRICH-AF（Edoxaban for Intracranial Hemorrhage Survivors With Atrial Fibrillation）临床试验的最新数据表明，CAA可能比高血压微血管病具有更高的AA-ICH风险。因为分配到抗凝组的患者复发脑叶ICH的风险高得令人无法接受，数据和安全监测委员会停止招募脑叶脑出血和凸面蛛网膜下腔出血患者。

2024年11月来自美国的Mitch Wilson等在Stroke上公布了他们的研究结果，目的在于确定在脑出血患者中，抗凝药物是否与脑叶出血和很可能CAA有（probable CAA）关。

这是对2008年至2023年间波士顿一家三级医院收治的首次自发性脑出血患者的横断面分析。采用单变量和多变量逻辑回归，探讨了抗凝治疗与脑叶出血以及很可能CAA（基于MRI的波士顿标准2.0或基于CT的简化爱丁堡标准）的关系。

共纳入1104名患者（平均[SD]年龄，73[12]；499名女性[45.0%]）。在1104名患者中，268名（24.3%）患有AA-ICH：148名（55.2%）服用维生素K拮抗剂，107名（39.9%）服用直接口服抗凝剂。695名患者（63.0%）接受了脑MRI检查。患有和不患有AA-ICH的患者脑叶出血的比例没有差异（121/268[45.1%]对424/836[50.7%]；比值比[OR]，0.80[95%CI，0.61-1.05]；P=0.113）。AA-ICH患者不太可能为MRI很可能CAA（17/146[11.6%]对127/549[23.1%]；OR，0.44[95%CI，0.25-0.75]；P=0.002），如果没有进行MRI也不太可能CT上的很可能CAA（27/268[10.0%]对200/836[23.9%]；比值比，0.36[95%CI:0.23-0.55]；P<0.001）。在AA-ICH患者中，维生素K拮抗剂和直接口服抗凝剂使用者之间，脑叶出血的比例（63/148[42.6%]对46/107[43.0%]；OR，1.02[95%CI，0.62-1.68]；P=0.946）或MRI上很可能CAA（10/72[13.9%]对7/69[10.1%]；OR0.70[95%CI，0.25-1.96]；P=0.495）没有差异。

最终作者认为，AA-ICH与脑叶出血无关，但与更低比例的很可能CAA有关。这些结果表明，高血压微血管病可能比CAA更容易发生AA-ICH，提示抗凝剂使用者控制血压的重要性。这些发现需要在其他队列中验证。

Stroke

. 2024 Nov;55(11):2677-2684. doi: 10.1161/STROKEAHA.124.048243. Epub 2024 Oct 2.

Association of Anticoagulant Use With Hemorrhage Location and Etiology in Incident Spontaneous Intracerebral Hemorrhage