病例分享
本期由：暨南大学附属第六医院（东莞市东部中心医院）郑晓磊教授为大家分享病例：右侧后交通动脉起始部动脉瘤Atlas“神龙摆尾”技术一例。
病例详情
▶女性，因”突发头晕、呕吐伴肢体乏力2小时余”入院。
▶入院查体：体征：T 36.7℃；P 73次/分；R 14次/分；BP 181/106mmHg。专科情况：神志嗜睡，精神差，对答部分切题，自动睁眼，可遵嘱部分活动，GCS评12分，双侧额纹及鼻唇沟对称，双侧瞳孔直径3.0mm,对光反射灵敏，口咽未见明显异常，伸舌居中，颈软无抵抗，心肺腹未见明显异常;脊柱四肢无畸形，活动自如，四肢肌力4级、肌张力正常，生理反射存在，双侧巴氏征阴性。
▶入院诊断：1.颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血；2.胆囊切除术后状态；3.糖尿病；4.高脂血症；5.高血压病3级（极高危）
▶DSA结果：右侧后交通动脉起始处动脉瘤，约2.69*5.82mm，颈宽约3.09mm，形态囊状，伴远端“雪糕筒”样子瘤。
▶术前用药情况：患者因头痛入院，头颅CT提示“蛛网膜下腔出血”，入院予解痉（尼莫地平注射液4ml/H微泵持续泵入）、镇痛（芬太尼0.3（6ml）配44ml盐水，微泵4ml/H持续泵入，视患者头痛情况调节）、控制血压（乌拉地尔注射液25mg iv，后静脉维持）
术前影像
术前3D：
术前讨论
手术策略
考虑问题：1、患者动脉瘤瘤颈在后交通动脉上，未跨颈内动脉；2、此为破裂动脉瘤，需尽可能致密栓塞；3、此后交通动脉粗大，胚胎型大脑后动脉，后交通动脉优势动脉，需要保护。
有两种选择：1、支架于后交通致颈内动脉释放，达到对瘤颈的覆盖，但因后交通动脉与颈内动脉宽度不对等，支架选择相对受限，另外，假如患者日后发生颈内动脉远端病变，比如脑梗，抽吸导管想通过颈内动脉取栓，似乎变的相当困难；2、小支架利用神龙摆尾技术，尾端精准释放于后交通起始部，即达到对瘤颈的覆盖，亦不影响颈内动脉血流；3、从后循环P1-后交通-颈内上支架导管，将支架释放于后交通-P1亦可，但需要从后循环翻山，且需要两套系统，手术操作复杂，风险系数增高。
综合考虑，第2点似乎更合理，通过技术弥补客观情况的不足，最终达到治疗目的。
介入材料
6F长鞘
6F 115cm颅内支撑导管、
导丝
SL-10、Echelon-10微导管
Atlas支架3.0*15mm
APB-2.5-6-3D-ES、APB-2-4-HX-ES、APB-1.5-3-HX-ES、APB-1-2-HX-ES弹簧圈
手术精华
术前3D：
Synchro导丝带着SL-10微导管到位。
弹簧圈微导管到位。
瘤内填塞部分弹簧圈成篮。
释放3*15mm Atlas支架，释放支架近末端时，向上顶支架微导管行成“弓背”，行成摆尾姿态，支架释放完后继续填入2mm*4cm、1.5mm*3cm、1mm*2cm弹簧圈，造影看栓塞效果满意，故结束手术。
术后造影，支架头尾端定位满意。
术后尼莫地平+前列地尔缓解脑血管痉挛；替罗非班注射液5ml/H静脉泵持续泵入，维持24小时，后交替阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg 6小时后停用替罗非班，持续双抗口服。
脱水、适当扩容、镇痛、行腰椎穿刺及腰大池外引流。
手术总结
此病例在选取支架时结合本中心实际情况，能选用的支架包括Atlas、Solitaire AB、LEO。作为此处支架释放雕刻支架更为合适。两种雕刻支架Atlas、Solitaire AB对比，Solitaire AB弱项在于尾端无效端长，且呈漏斗状，不易行摆尾释放，而Atlas具有支撑性强、尾端marker清晰、开环易释放等优点，显得更为合适。此手术极完美地栓塞了动脉瘤，同时通过“神龙摆尾”技术，精准释放Atlas 3.0*15mm支架，亦不影响颈内动脉血流，一举两得。
Atlas支架神龙摆尾技术优势：
1.Atlas支架输送顺畅、显影好的特性，能更好地顺应血管走行，避免支架在血管内折返，对动脉瘤开口提供更充分的覆盖和保护，减少支架尾端对颈内动脉的无效覆盖，降低致栓风险。
2.支撑不足时摆尾动作难以实现，而Atlas支架顺应性好，激光雕刻工艺使其具有先天优势，更容易实现摆尾动作。
3.术前精确测量支架头端及尾端位置，术中定位准确、短缩率低，操控稳定，能按预设方案放置到位，保证治疗效果。
专家简介
郑晓磊
暨南大学附属第六医院（东莞市东部中心医院）
神经外科副主任医师、组长；暨南大学硕士在读
东莞市中医药学会中⻄医结合神经外科专业委员会副主任委员
东莞市医学会神经外科分会青年委员
⼴东省卒中学会⾎管神经外科分会委员会委员
广东省基层医药学会脑血管病介入专业委员会委员
广东省医学教育协会脑血管病专业委员会委员
广东省医院协会神经外科专业委员会委员
广东省卒中学会血管神经外科分会委员会委员
广东省脑发育与脑病防治学会脑积水分会委员
东莞市青年技术骨干
擅长脑血管病显微手术及介入诊疗技术，基层医院神经外科杂交手术;创伤中心、卒中中心核心成员，“常平好医生”，多次获得单位“先进个人”称号
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