【Ref:  Hanakita S, et al.Journal of neurosurgery. Pediatrics. 2015 Aug. doi:10.3171/2015.1.PEDS14407.】

动静脉畸形（arteriovenous malformation，AVM） 是引起儿童及青少年颅内出血最常见原因之一。其治疗目的主要是消除引起出血的危险因素， 外科手术一般为首选， 因为它可以完全消除出血风险。立体定向放射外科（stereotactic radiosurgery，SRS） 治疗动静脉畸形已经被广大神经外科医师和神经放射科医师所接受，一般用于较小或手术难以切除的AVM。 目前， 该治疗方法对于儿童和青少年AVM治疗的长期预后尚不明确。 该研究通过对SRS治疗儿童和青少年患者长期随访数据进行分析， 探讨这种治疗方式的疗效。

研究者对单中心116例（男52例， 女64例） 4～18岁（中位数14岁） 经伽马刀治疗的AVM患者进行回顾性分析。 116例患者中， 88例（76%） 出血， 14例癫痫， 8例头痛， 6例偶然发现； Spetzler-Martin分级： Ⅰ级15例、 Ⅱ级41例、 Ⅲ级44例、 Ⅳ级12例、Ⅴ级4例； 47例（41%） 曾接受过其他治疗（外科手术切术20例、 脑室外引流10例、血管内治疗13例、 外科手术切除联合血管内治疗4例） 。 随访时间为5～276个月（中位数100个月） ， 109例（94%） 患者随访超过了2年， 6例患者随访超过了20年。 首次SRS治疗后2年、 3年和5年的畸形团闭塞率分别为58%、 68%和88%（脑血管造影或核磁证实） ， 手术至畸形团闭塞时间为8～65个月（中位数24个月） ， 较小的畸形团（0.97；95%CI， 0.95～0.99； P=0.02） 和边缘高剂量（1.10； 95%CI， 1.01～1.20； P=0.03） 与高闭塞率相关。 SRS术前的年出血率为7.5%，术后年出血率0.6%， 其中4例为术后远期并发症（SRS术后9～20年） 。 SRS术后畸形团闭塞前和闭塞后的年出血率分别为1.3%和0.2%。 其他短期并发症主要包括视野缺损、感觉迟钝和运动功能障碍等， 部分为永久性， 并发症发生时间主要集中在术后2年内（3～16个月） 。 长期并发症（＞2年） 包括脑囊肿、 慢性进行性颅内血肿和放射性脑水肿等。

儿童脑动静脉畸形多以出血为首发临床表现。 研究证实， 初次出血后再出血的发生率大大增加。 外科治疗可以消除出血风险，但是发生严重并发症的风险也较高。 鉴于此， SRS可以考虑用于儿童小型AVM， 其并发症发生率远远低于外科手术， 而且儿童较成人效果更好。 该研究对将单纯SRS组与SRS前行外科或介入组进行对比， 在并发症方面二者并没有明显的差异。 研究者认为是由于该研究着眼于回顾性分析AVM治疗与否， 而非是否行SRS治疗。 另外， 该中心还将于SRS中应用扩散张量成像技术（diffusion tensortractography， DTT） ， 以降低神经束所接受的射线量， 从而降低并发症的发生率。 对于SRS引起的长期并发症， 比如肿瘤、 脑囊肿、慢性进行性颅内血肿及放射性坏死等， 虽然发生率极低， 但研究者认为应该向患者及其家属充分交代手术风险， 并做好术后长期随访工作。

该研究表明， SRS可以降低儿童和青少年AVMs的出血风险， 是儿童及青少年小型AVM治疗的有效方法， 并发症的发生率在可接受范围之内。 长期并发症有可能在SRS后数十年后发生， 因此， 需要进行长期随访工作。 

吕宪利：北京天坛医院 

日本报道的这批AVM患者的闭合率比较高， AVM体积大概是1.8 cm3。 AVM的形态没有像肿瘤那样一致。 形态不一致， 闭合率就完全不一样， 所以报告的闭合率的结果也不一样。 AVM放射外科治疗的闭合率与三方面的主要因素有关：AVM体积、 放射剂量和AVM的部位。 如果AVM不在功能区、 体积不大、 照射剂量高， 则易于闭合。 治疗AVM时， 往往要考虑功能的保留。 放射外科治疗一般是把AVM的体积限制在5 cm3以下， 越小越好。 如果AVM体积较大， 可以进行分期照射， 每次4～5 cm3。 AVM体积大便难以闭合， 主要是单位剂量不达标。 目前立体定向放射外科注重正常脑组织接受12Gy的体积范围。 体积范围大， 副反应就相应增大。 为了降低治疗后副反应发生率， 操作时需考虑12Gy的照射体积范围限制。 该范围一般控制在10～15 cm3， 且体积范围越小， 副反应越轻。 但是， 体积范围的降低可导致剂量相应降低， 剂量的降低会引起AVM闭合率降低。 AVM放射外科治疗， 包括介入治疗的结果差异很大。 有的研究认为介入联合放射外科治疗AVM的闭合率是下降的， 其实这与栓塞是没有关系的， 因为这部分AVM要么是体积大， 要么是存在动静脉瘘， 而这部分AVM在放射治疗后是不容易闭合的。 因为AVM本身差异性很大， 治疗结果很难评价。 我们天坛医院神经介入科与伽玛刀中心已经联合治疗一批患者。 我们的观点是栓塞尤其自身的优势。 栓塞治疗结果良好的部位则不需照射治疗。 不在功能区的AVM， 不降低剂量， AVM的闭合率就会提高。 如果AVM在功能区， 剂量一旦降低即会导致AVM闭合率下降。

吕宪利 博士

医学博士， 首都医科大学附属北京天坛医院和北京市神经外科研究所、 神经介入科主治医师。 主要从事中枢神经系统出血性血管疾病的介入治疗和研究， 如颅内动脉瘤、脑脊髓血管畸形、 硬脑膜和硬脊膜动静脉瘘的介入治疗。 发表中英文论文10余篇， 参译《介入神经放射学》 ， 参编《Ateriovenous Fistulas-Diagnosis and Management》 。 为WFITN会员，Interventional Neuroradiology杂志的审稿人。