至少20%的缺血性卒中患者合并房颤，并可能是它的原因。直接口服抗凝剂（DOAC）的大型随机试验证实，长期口服抗凝剂可将房颤患者的缺血性卒中风险降低约三分之二，而颅内出血风险更低。然而，由于这些试验把急性缺血性卒中患者（在资格评估前7-30天内）排除在试验以外，因此急性缺血性卒中后进行抗凝治疗的最佳时机尚不确定。临床医生应平衡缺血性卒中复发和颅内出血的风险，这两种风险最有可能发生在房颤相关急性缺血性卒中后的头几天。早期抗凝治疗可能会预防复发性缺血性卒中，但可能会增加颅内出血的风险，包括急性梗死出血转化引起的脑出血。出血转化在大面积梗死中最为常见（例如，累及大脑中动脉、后动脉或前动脉的整个区域），如果伴有急性神经系统恶化，则可能与死亡或残疾风险增加有关。

在缺乏高质量证据的情况下，何时开始口服抗凝药物治疗的指南意见各不相同，且不一致；尽管一些临床医生主张根据临床卒中严重程度（即TIA为1天，轻度卒中为3天[NIHSS评分<8]，中度卒中为6天[NIHSS评分8-15]，重度卒中为12天[NIHSS评分≥16]）采用1-3-6-12天的规则来指导卒中后开始抗凝治疗的时间，但其他人建议将严重卒中综合征或大梗死患者的抗凝治疗推迟2周。缺乏高质量的证据导致医生之间的选择存在不确定性，并建议进行随机干预试验。

随机和观察性证据表明，早期抗凝治疗可能会降低缺血性卒中的风险，而不会增加颅内出血，并提供了事件的估计发生率，但并没有最终表明早期抗凝治疗是否安全或优于延迟治疗。现有数据的其他局限性是，纳入的中重度中风、急性梗死出血性转化或已经服用口服抗凝剂的参与者很少。

2024年11月来自英国的David J Werring等在Lancet上公布了OPTIMAS试验结果，目的在于确定急性缺血性卒中合并房颤的广泛人群中，早期DOAC抗凝治疗安全性和有效性。

OPTIMAS是一项4期、多中心、平行组、随机对照试验，采用开放标签干预、盲法终点判定和分层非-劣效性-优效性设计，比较了急性缺血性卒中伴房颤患者早期启动DOAC（即卒中发作后4天内）和延迟启动（即中风发作后7-14天）的策略。该试验在英国100家医院进行。

主要纳入标准包括，成年患者（即年龄≥18岁），心电图或病历证实患有房颤；临床诊断为急性缺血性卒中，症状持续时间超过24小时，至少有一种形式的脑成像（即CT或MRI）排除颅内出血和非卒中诊断，建议进行MRI以确定病变位置和解剖结构，并在抗凝前复查影像（用CT或MRI进行）以评估出血性转变；并且有DOAC抗凝治疗的适应症，负责的治疗医生不确定开始抗凝治疗的最佳时机。如果患者患有凝血病，有证据表明最近或目前使用维生素K拮抗剂进行抗凝治疗，随机时国际标准化比值为1.7或更高，则不符合资格；具有临床意义的血小板减少症（即血小板计数<75×10e9/L）；其他凝血障碍或出血倾向，治疗临床医生判断为禁忌抗凝治疗；患有急性梗死的严重出血性转化（即根据海德堡标准为2型实质性血肿）或与急性梗死无关的急性颅内出血；DOAC使用禁忌症（例如，严重肾功能损害[肌酐清除率<15 mL/min]、肝硬化[Child-Pugh B或C级]、丙氨酸氨基转移酶超过正常上限的2倍，或同时服用具有明显DOAC相互作用的药物[例如，强效CYP3A4诱导剂]）；已知对Xa因子和直接凝血酶抑制剂过敏或不耐受；有使用维生素K拮抗剂（如机械心脏瓣膜）的明确适应症；怀孕或哺乳；有脑成像证据表明非中风可能解释临床表现（如占位病变或脑炎）等。

参与者以1:1的比例招募并随机分配到早期启动DOAC组（即，在卒中发作后4天内，或者如果无法确定发作时间，则按照症状首次出现的时间计算）或延迟启动DOAC（即，发病后7-14天，根据2018年英国实践调查选择的时机），按随机时的NIHSS评分（即0-4、5-10、11-15、16-21或>21）分层。根据当前实践，治疗医生可自行决定在卒中后（DOAC开始前）使用抗血小板药物。允许使用任何获得房颤卒中预防许可的DOAC（即阿哌沙班、达比加群、艾多沙班或利伐沙班），给药剂量和给药途径（通常以片剂形式吞服）由负责参与者的医生决定。

主要复合结局为90天mITT人群的复发性缺血性卒中，症状性颅内出血，无法分类的卒中，或全身栓塞事件。

在2019年7月5日至2024年1月31日期间，3648名患者被随机分配到早期或延迟启动DOAC卒中。27名参与者不符合资格标准或撤回知情，在mITT分析中还剩下3621名患者（早期组1814名，延迟组1807名；1981名男性和1640名女性）。早期启动DOAC组1814名参与者中有59名（3.3%）出现主要结局，而延迟启动DOAC组1807名参与者中只有59名（3.4%）出现主要结局（调整后的风险差异[RD]为0.000，95%CI为0.011至0.012）。调整后的RD的95%置信区间上限小于2个百分点的非劣效性界限（pnon劣效性=0.0003）。未发现优势（psuperiority=0.96）。分配到早期启动DOAC组的11名参与者（0.6%）发生了症状性颅内出血，而分配到延迟启动DOAC组的12名参与者（0.7%）发生了这种情况（调整后的RD为0.001，-0.004至0.006；p=0.78）。

最终作者认为，对于90天时缺血性卒中、颅内出血、不可分类卒中或全身性栓塞的复合结局，房颤相关缺血性卒中后4天内早期启动DOAC并不劣于延迟启动。我们的研究结果不支持目前常见和指南支持的缺血性卒中合并房颤后延迟启动DOAC的做法。

重要数据：早期 vs 延迟，缺血性卒中后给予抗血小板治疗的比例82.1% vs 85.6%（译者注：这可能是英国的特色），阿哌沙班62.1%达比加群1.9%艾多沙班28.9%利伐沙班2.6%（译者注：英国和国内的药物选择还是差别很大的），缺血性卒中前的已知房颤50.6% vs 50.9%，入院时NIHSS0-4分41% 5-10分33.9% 11-15分12.1% 16-21分8.8% >21分3.8%，随机时平均NIHSS 4分 vs 4分。

亚组分析：

Lancet

. 2024 Oct 23:S0140-6736(24)02197-4. doi: 10.1016/S0140-6736(24)02197-4. Online ahead of print.

Optimal timing of anticoagulation after acute ischaemic stroke with atrial fibrillation (OPTIMAS): a multicentre, blinded-endpoint, phase 4, randomised controlled trial