“医见倾心队”指出，要首先明确患者的狭窄是由动脉硬化导致的还是鼻咽癌放疗引起的。结合患者的症状和左侧的闭塞，推断右侧颈内动脉狭窄是由鼻咽癌放疗引起的。因此，“医见倾心队”首选球囊扩张的方式，必要时进行支架置入。针对造影剂过敏史，做好术前水化工作、造影剂预热和预防性抗过敏治疗等准备可降低过敏风险。对侧缺血的处理需先经TCD评估以明确大脑中动脉的供血来源。

“医心医意队”首先回答了CEA的好处在于无需使用造影剂，但患者有CEA治疗史，不宜再次治疗。CAS治疗的好处在于操作简单，仅需在局麻下完成，但患者有造影剂过敏史。综合考虑，医心医意队的决策是使用CAS进行治疗。为解决造影剂过敏问题，可以在术前使用不同造影剂进行过敏试验，术前水化、抗过敏药物、减少造影剂用量均为可行之法。

“医往无前队”考虑到患者既有CEA病史，又有化疗史，且患者左侧颈内动脉闭塞，血管条件不适宜CEA治疗，因此选择CAS治疗。若患者强烈要求手术，要与患者进行充分的术前沟通，还要组织多学科讨论探讨其可行性。CAS治疗的造影剂风险可在术前准备碘脱敏试验、激素等抗过敏方式，术中选择等渗或低渗的造影剂，全麻进行手术并在术后不拔管监护。另外，可探寻最新MRI与CTA融合或经超声等无造影剂置入支架的方式完成手术。对侧缺血风险的规避，术前要进行咳嗽训练预防颈动脉窦反射，全麻手术控制血压，TCD全程监控，术后严格血压控制以降低缺血事件发生概率。

贺雄军教授表示三支战队都给予了恰当的分析。但要注意造影剂休克与用量关系不大，减少造影剂用量并不能规避风险。贺教授揭晓，他最终采用B超指引下，全程透视、无造影剂行球囊扩张术，并释放保护伞在颈内动脉放置支架。术后3个月复查血流通畅。

缪中荣教授对贺雄军教授的病例和3组选手的表现都做出了肯定，认为最终的谜底是一种创新、大胆的治疗方式，建议后续类似处理选择全麻更为合适。

帅杰教授表示，20年前曾遇到过类似的病人，尽管条件成熟，但很遗憾，当时超声引导下进行手术的方案未被病人接受。如果贺教授的手术在全麻下进行并且全程超声引导及TCD监测将会更完美。

姜长春教授认为三组选手对于选择CEA还是CAS的回答思路都很清晰，并给出了血管壁分析的建议，选手们的回答都与最终的谜底较契合。

柴尔青教授表示5年前也曾遇到过鼻咽癌患者在放疗过程中出现颅动脉狭窄，考虑到患者还需接受放疗，经讨论最后选择了CEA治疗。

“医心医意队”对于左侧颈内动脉狭窄的治疗优先选择CAS，原因在于患者整体血管情况比较差，全麻下行CEA会引起后循环缺血的症状。但由于血管较迂曲，CAS放置的支架也可能移位。若是双侧颈内动脉的重度狭窄，选择分期治疗并优先治疗左侧，因为左侧发生梗死的概率更大。如果同期手术，会刺激颈动脉球部，降低血压造成脑缺血，此外同期处理还有血流恢复后高灌注损伤的风险。

“医往无前队”经讨论一致认为CAS是首选治疗方案，双侧狭窄若选择CEA治疗易造成缺血。对于双侧病变，患者大概率处于低灌注状态，分期处理能够降低再灌注损伤风险，还能避免对颈动脉窦的过度刺激。医往无前队同样优先选择治疗左侧，因为左侧颈内动脉狭窄程度更重，且处于闭塞前的病变状态，短期内发生脑血管意外的风险更高。

“医见倾心队”强调，无论是CEA还是CAS，都是建立在规范的药物治疗和改变生活方式的基础上，具体来说，患者的左侧颈内动脉重度狭窄，具备手术指征。血供代偿情况和斑块性质的评估是决定哪种手术方式的重要参考。手术同样推崇分期治疗，优先选择产生症状的一侧，若无症状则优先选择狭窄更重的一侧或灌注、血流代偿更差的一侧。

宋立刚教授表示，几个战队都关注到了双侧的血流情况，至于同期治疗还是分期治疗，还要考虑分期治疗后的血压管理，能否耐受单侧治疗后的再次降压。该患者最终的治疗方案是先处理左侧颈内动脉，但半年后复查发现右侧颈内动脉狭窄程度加重且左侧支架内发生次全闭塞。第二次手术依旧选择分期治疗，先处理右侧的狭窄，2周后再次手术处理左侧。

王子亮教授认为CEA治疗双侧病变并不合适，因为同期手术存在神经损伤风险，导致灾难性后果，而分期治疗的血压管理困难，几个战队一致选择CAS是较为合适的。

针对各项指标达标但术后支架内发生次全闭塞的问题，张帆教授指出其关键在于处理患者的紧急情况，改善患者的缺血状态。而对于双侧狭窄的治疗问题，他表示如果患者出血和高灌注风险较大的情况下，还是应该采取分期治疗。

“医往无前队”的观点是进行分期治疗，且先处理前循环再处理后循环，而右侧颈内动脉不予处理。原因如下：右侧颈动脉上次开通效果不佳，并且患者无相关症状，血管未见明显残端，此处手术成功率低、风险高，再次手术的意义不大。由于患者左侧椎动脉为优势侧，且有颈内动脉代偿后循环，因此选择先处理左侧颈内动脉的狭窄，再行二期锁骨下动脉闭塞开通术，若同期治疗则有再灌注损伤的风险。

“医见倾心队”认为该病例在术前需进行MDT讨论，但总体来说应优先处理左侧颈内动脉的狭窄，因为MRI见左侧大脑半球颞枕交界区有细微的点状梗死灶且患者有右侧肢体无力表现，故左侧颈内动脉为症状性的责任血管。对于弓上多发闭塞，首选支架置入，但是术前要充分评估患者的抗血小板药物使用，避免出现支架内再闭塞。患者的右侧颈内动脉闭塞未见相应症状，缺少手术依据，因此选择保守治疗。最后，需经妥善评估，确认椎动脉起始部狭窄是否有必要手术开通，若有必要再讨论锁骨下动脉放球扩支架还是自膨支架。对于本例狭窄开通，医见倾心队更倾向于球扩支架，因为其定位性更好、径向支撑力更佳。

“医心医意队”表示，患者的血管条件较差，选择同期处理左侧锁骨下动脉和左侧颈内动脉的闭塞，但不处理右侧颈内动脉。原因在于左侧枕动脉向椎动脉代偿，若先分期处理左侧颈内动脉，可能会影响后续椎动脉的血供。此外，右侧颈内动脉代偿较多，且3年前曾行手术治疗但随后复发，再次手术不仅可能疗效甚微，还可能影响现有代偿，得不偿失。对于球扩支架和自膨支架的抉择，若术中未出现夹层或距离椎动脉支架过近等情况，球扩支架是更优解。

季智勇教授指出，本单元的病例决策在战队之间出现了不同的声音，这样的思想碰撞正是本次活动的初衷。决定手术方案前应首先考虑手术的适应证，其次是术中可能出现的问题该如何把握。季教授最终的手术方案是在Nav6保护伞的保护下行左侧颈内动脉闭塞开通术，使用球囊由小及大反复扩张后释放了一枚开环支架。术中见动脉夹层，故置入第二枚支架。

吴伟教授对3组选手选择优先处理左侧颈内动脉但不处理右侧颈内动脉的方案表示赞同，并强调安全是介入手术需要保障的前提。另外，患者此前椎动脉曾置入过一枚支架，因此再次手术时一定要注意避开。

罗云教授赞同不分期治疗的想法，并且不同于季教授最终的方案，罗教授考虑优先处理锁骨下动脉，再处理颈内动脉。

袁海成教授表示，从影像上看，该患者后循环供血不足，尽管右侧肢体无力的症状提示左颈的病变，但也不能完全排除后循环病变的可能。因此对于该患者的开通策略，教授建议先开通后循环，以避免迷走反射的影响；再者，该患者仍要保证左椎动脉的正常血流，因为颈内动脉已放置保护伞，通过颈内动脉的代偿相比（无保护伞的）颈外动脉更加安全，这样便可避免球扩过程中的栓子经过颈外动脉逃逸至后循环。

宋立刚教授接着袁教授的分析指出，若锁骨下动脉开通时能确认远端是真腔，则送入第二根微导丝继续开通椎动脉，椎动脉成功再通后才处理锁骨下动脉的病变。

缪中荣教授指出，三个病例的讨论都很热烈，但医见倾心队两次提到要进行充分的术前评估，这是一个比手术方案选择更重要的环节，应当予以重视。

河南省人民医院孙亚伦医生表示本场比赛信息量巨大，能够从中学到很多新的思路，现场大咖的观点碰撞更是引人入胜，希望未来能有更多这样的学习机会。

最后，所有参赛选手与点评嘉宾共同上台合影留念，庆祝本场非诚勿扰-弓上介入治疗策略大赛圆满落下帷幕。在碰撞中交流、在交流中学习、在学习中成长，这样妙趣横生又不失专业严谨的活动激发了前所未有的热烈讨论，给所有人留下了深刻的印象。