（接上篇）

4，关于抗癫痫药物对认知障碍的影响

抗癫痫药物长期服用对机体的影响一直是医患双方都关注的问题，有资料表明，曾给未确诊为癫痫的儿童，不恰当地用了药物，这些儿童出现学习困难，当停药后，上述现象消失。因此认为不同抗癫痫药对某些认知功能负面影响有潜在的可能。

一般认为治疗浓度范围内的血药浓度波动和服药时间长短对认知功能水平无明显影响，但高于治疗浓度可引起明显认知功能障碍。不合理的多药治疗较单药治疗其对认知功能影响较明显，故而在癫痫治疗中应坚持单药治疗原则，对部分单药治疗不满意者，应寻找高效且副作用小的双药组合为宜。

也有研究结果表明，癫痫发作得以控制的多数患儿，虽然仍在服药，但认知功能均有某些恢复提高，可见规范使用抗癫痫药物控制病情是重要的环节，被确诊为癫痫后，应尽早合理服药，避免反复发作带来不可逆的脑损伤而导致认知功能障碍。

抗癫痫药物卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、丙戊酸钠等四种一线抗癫痫药物对认知功能的影响，国内外已作了大量研究，可能的原因主要围绕以下几方面：叶酸缺乏、单胺类介质代谢紊乱 激素代谢障碍。但观察结果不尽相同，结论并不统一。近年来，相继出现的新一代抗癫痫药物已用于临床，这些药物对患者认知功能及行为的影响，已有少量文献进行研究。第二代抗癫痫药物中，托吡酯和唑尼沙胺的对认知功能有影响，而拉莫三嗪、左乙拉西坦、加巴喷丁和奥卡西平在治疗剂量下从认知角度来看耐受性较好。在许多研究中，左乙拉西坦被发现是一种改善患者注意力的药物，研究一些抗癫痫药物是否甚至可以减缓特定认知能力下降的发展以及浓度是有意义的。

到目前为止，在频繁应用于临床的第三代抗癫痫药物（拉科酰胺、艾司利卡西平、吡仑帕奈和普瑞巴林）中，很少发现认知不良事件。还有一些抗癫痫药物具有负面的精神特性也会导致认知功能受损，包括巴比妥类、苯二氮卓类、乙琥胺、左乙拉西坦、哌拉哌、托吡酯、噻加宾、氨己烯酸和唑尼沙胺。特别是对于有精神病家族史和/或个人史的患者应慎重选择和评估。总体而言抗癫痫药物影响认知功能机制尚未完全阐明，有待深一步研究。

5，癫痫手术对认知障碍的影响

癫痫手术对认知障碍的影响有不同的观察结果。有文献总结自2010年2015年发表的31项儿童癫痫手术研究综述，调查了手术后的认知结果。他们发现，与非手术患者相比，智商测量值随时间显著增加。此外，作者发现，认知功能的改善与实现癫痫发作自由和停止抗癫痫药物有关。认知改善也与更长的随访期有关。

然而，另一方面，癫痫手术对儿童认知能力的影响似乎并没有产生乐观的结果。在一项针对136名癫痫儿童的研究中，Puka等人调查了在切除手术一年后的这些患者的学业变化，值得注意的是，65%的儿童在基线时至少在一个学习科目表现出较低的成绩（比测试平均值低1个标准差），28%的儿童表现不佳（比基线智商低1个标差）。术后对阅读、算术和拼写的评估显示，尽管64%的患者没有癫痫发作，但所有患者的阅读能力、算术能力和拼写能力都显著下降。智商和阅读理解没有变化。他们得出结论认为，术后学习能力的变化与智商、个人背景特征以及与癫痫相关变量无关。然而，当对这些儿童进行更长时间的随访时，作者发现手术年龄较大、抗癫痫药物停用、智商提高和基线评分低等观察因素与术后疾病的改善独立相关，但术后语言功能变化的评估未能揭示有任何显著变化；癫痫手术治疗的预后在群体层面上虽然具有适度的优势，但在个人层面上并没有转化为显著的改善。作者将这些发现归因于“癫痫发作控制前患者的异常的神经基础病变，阻碍了术后长期的改善能力“。

6，社会心理因素对癫痫患者认知障碍的影响

社会心理因素影响和共病精神疾病可以干扰癫痫患者的认知功能活动。癫痫患者普遍存在心理障碍，除有时对临床发作及长期服药担心外，还存在社会交往困难，他们惧怕发作伤及身体，影响自身形象而被耻笑，担心长期服药对其记忆、注意力、思维和身体有影响。不幸的是，癫痫患者的情绪、精神障碍经常得不到诊断，并可能间接影响认知能力，直接影响生活质量。ILAE精神病共病工作组和心理学工作组]建议在癫痫患者中使用认知行为疗法（CBT）治疗抑郁症，并强调需要对有情绪障碍风险的儿童进行早期和定期评估。心理工作组建议将CBT与心理选择教育相结合。

未经治疗的抑郁症会对癫痫患者的自我认知功能产生负面影响，由于担心癫痫发作恶化，一些临床医生不愿意在癫痫患者中使用抗抑郁药。然而，在SSRI治疗原发性心境障碍的随机安慰剂对照试验中，随机分配到SSRI的受试者的癫痫发作率明显低于安慰剂。最近的一项研究再次证明了SSRIs的安全性，该研究比较了舍曲林与CBT在治疗成人癫痫患者重度抑郁发作方面的疗效。总之，这些药物在治疗剂量下使用时对癫痫患者是安全的，只有在过量服用的情况下才与癫痫发作有关。显然，在教育临床医生在癫痫患者中正确使用精神药物方面仍有许多工作要做。

有关研究还认为，家庭环境杂乱无章、对患者缺乏支持，会对癫痫患者的学习能力和书面认知能力有不良的影响。同时还要认识到家庭功能障碍的原因是多方面的和复杂的。对癫痫患者的过度“保护”限制其社会活动，可能后加重社会对癫痫患者的不理解及排斥，这些也都是引起心理障碍从而影响认知功能的原因。

小结

综上所述，与癫痫相关的认知障碍很常见，通常可以在诊断癫痫时发现，并且是多因素的，及早识别他们，特别是儿童和青少年，至关重要。这样才能提供及时的诊疗措施，尽量减少他们对学业成绩的负面影响。此外，识别和治疗共病精神疾病，特别是多动症、情绪和焦虑症，应成为癫痫患者综合评估和管理的一部分。

对癫痫患者认知功能影响因素已经有许多的研究，但结果不尽相同。认知障碍的潜在机制可能可能涉及多个因素，如与癫痫的病因和发病年龄、癫痫发作频率、受教育程度和ASM的药物治疗有关。也与癫痫发病机制的复杂性有关如离子通道衰竭、炎症或神经可塑性等。善需要更多的研究来更好地解决这个问题。造成这种研究现状的原因是多方面的，有研究者认为主要问题有：①研究对象有偏倚、②药物分组缺乏随机化、③研究混淆诸多的干扰因素（如环境因素、痫样放电）等、④是缺乏随机，大数据的研究、⑤病人或志愿者服药时间，动态观察不够充足、⑥研究中缺乏统一神经心理测验方法，而且测试量表多为病人主观指标，。缺乏能够特异性地反映认知功能的客观指标。

在癫痫患者认知障碍的诊疗疗策略中，必须考虑以下变量的作用（如果有的话）：（i）个人变量（癫痫发作前的认知特征和神经病史）；（ii）癫痫相关变量（例如，癫痫类型、癫痫综合征、致痫区位置、癫痫发作频率、发作间期癫痫样放电的分布和频率）；（iii）癫痫治疗的积极和消极影响，包括药物、外科和神经调控治疗；（iv）个人和家庭精神病史，以及（v）心理社会背景，包括家庭、学校和/或工作中的支持来源。

参考文献：

1，Andres M. Kanner.et al，Cognitive disorders in epilepsy I: Clinical experience, real-world evidence and recommendations, Seizure: European Journal of Epilepsy, https://doi.org/10.1016/j.seizure.2020.10.009.

2，Ajda Novak.et al Cognitive Impairment in People with Epilepsy，J. Clin. Med.2022,11, 267.