【浙二神外周刊】第485期：颞叶低级别胶质瘤复发后继发为胶母一例（第二轮神经肿瘤系列三） - 脑医汇 - 神外资讯

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提示

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前言

神经肿瘤是颅内常见病，主要包括神经上皮肿瘤、脑膜瘤、转移瘤及淋巴瘤等。从483期开始将刊发“第二轮神经肿瘤系列”，与同道共享，欢迎大家批评指正和交流讨论。

病史简介

患者男，28岁，因“脑胶质瘤术后6年余，复发3周”于2023年5月18日入院。

患者6年前因头晕至外院检查，发现右侧颞叶占位，低级别胶质瘤考虑。遂行“右侧颞叶肿瘤切除术”，术后病理（外院2017年）提示：星形细胞瘤（WHO 2级）。术后患者恢复可，术后行放射治疗，定期复查头颅磁共振未见明显异常。3周前患者于当地医院复查头颅磁共振增强提示右侧颞叶胶质瘤术后改变，肿瘤复发考虑。现为进一步治疗，遂至我院，门诊拟“复发胶质瘤”收治入院。

查体：神志清楚，右利手，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。颈软，心肺听诊未及明显异常，腹软，无明显压痛及反跳痛。双侧肢体肌张力正常，四肢肌力V级，双侧病理征阴性。

术前头颅磁共振增强（2023-05-18）提示：右侧胶质瘤术后，内侧颞叶可见片状不规则肿块，于T1WI上为稍低信号，T2WI上为略高但混杂信号，有不均匀强化，约2.2cm×1.5cm×2.4cm大小，其周围有轻度水肿区，呈长T1长T2信号。右侧侧脑室上角明显扩张，右额颞叶呈术后软化改变，中线略右偏。诊断结果：右侧胶质瘤术后复发考虑（图1）

图1.院前头颅磁共振增强（2023-05-18）：右侧胶质瘤术后复发考虑。

诊治经过

入院完善相关检查，排除手术禁忌后，于2023-05-19在全麻下行“右侧颞叶病损切除术+海马切除术”，术中见肿瘤主要位于右侧颞叶深部，累及海马，色暗红，鱼肉样，质地不均，部分质嫩，术中冰冻提示：胶质瘤考虑。术后予预防感染、预防癫痫、减轻水肿、补液等对症处理。

术后复查头颅CT（2023-05-20）提示：右侧颞叶胶质瘤术后改变，术区积液/血、积气（图2）。头颅磁共振增强（2023-05-21）提示：右侧颞叶胶质瘤术后，术区积液/血、积气，周围轻度脑水肿，术区边缘少许强化（图3）。

术后患者恢复可，神志清楚，肢体活动可，于2023-05-25病情稳定出院。

图2.术后复查头颅CT（2023-05-20）：右颞叶胶质瘤术后。

图3.头颅磁共振增强（2023-05-21）：右颞叶胶质瘤术后。

病理结果

术后病理报告：组织病理学类型：高级别胶质瘤。组织学特征：肿瘤细胞呈弥漫浸润性生长、密度高、异型大。可见瘤巨细胞、多核细胞与微血管增生（图4）。

免疫组化结果：GFAP(+)，Olig-2(+)，P53(突变型，约30%+)，Ki-67(50%+)，IDH1(H09+)，ATRX(-)，syn(-)，NeuN(-)，NF神经纤维(+)，EMA(-)，D2-40(-)，CD34血管(+)，H3K27M(-)，H3K27Me3(存在)，TTF-1(-)。

整合诊断：右侧颞叶肿瘤，胶质母细胞瘤，IDH突变型，WHO 4级。

图4.常规病理：右侧颞叶肿瘤，胶质母细胞瘤，IDH突变型，WHO 4级。

术后随访

术后一月，患者开始放化疗。目前患者病情稳定，2024-7-31复查头颅磁共振增强：右侧颞叶胶质瘤术后，右侧颅骨术后改变，右侧额叶和颞叶脑软化灶，术区边缘少许强化，右侧侧脑室扩张，中线未见偏移（图5）。右侧额叶和颞叶脑软化灶较前范围大致相仿，未见肿瘤明显复发。

图5. 头颅磁共振增强（2024-07-31）：右侧颞叶胶质瘤术后，右侧额叶和颞叶软化灶，较前相仿。

嘱患者半年后继续门诊随访，复查头颅磁共振。

讨论

脑胶质瘤是临床上常见的原发性颅内肿瘤之一，约占颅内恶性肿瘤的35%-40%，其治疗难度大、治愈率低、易复发，是迫切需要解决的临床问题。脑胶质瘤的治疗主要包括手术切除、放疗和化疗等综合治疗手段^[1]。其中，手术切除肿瘤是治疗脑胶质瘤最基本、最直接的方法。众所周知，胶质瘤手术的原则为最大限度地切除肿瘤，最大程度地保护肿瘤周围正常脑组织和远端脑组织的血供，以期缓解症状、获得病理组织和分子病理以明确诊断、降低肿瘤术后残留复发概率，提高患者术后生存质量及疗效。

对于脑胶质瘤的手术治疗，如何实现最大范围安全切除是备受关注和研究的课题^[2]。由于大多数脑胶质瘤呈现浸润性生长及恶性变的特征，且与周围脑组织边界不清，完全切除的难度较大；而对于位置深、浸润范围广，与周围重要神经结构毗邻关系紧密的肿瘤，完全切除的难度更大。此外，脑胶质瘤很少发生远处转移，其复发大多位于原发区域，其切除程度及神经功能的保护与患者的生存期及生活质量密切相关。因此，结合不同病例特征，制定个体化、精准化的手术方案，对脑胶质瘤患者的治疗是尤为重要的。

近年来，虽然在脑胶质瘤术前规划、手术设备和技术等方面取得了明显的进步，但由于缺乏高质量、随机、前瞻性临床研究数据，关于脑胶质瘤切除程度与患者临床预后间的相关性仍未完全明确。但越来越多的证据表明，较大范围的显微手术切除不论对延长低级别或高级别胶质瘤患者的生存期是有利的。在一项纳入216例大脑半球低级别胶质瘤的回顾性研究中，Smith等发现，较大的肿瘤切除程度与患者的无进展生存期（PFS）及总体生存率（OS）提高显著相关。在肿瘤切除体积≥90%的患者中，术后8年OS为91%，PFS为43%；而在肿瘤切除率<90%的患者中，OS和PFS分别为60%和21%^[3]。随后的研究进一步支持上述研究结果，并指出较大范围的肿瘤切除有助于减低肿瘤的恶性进展以及对肿瘤相关性癫痫的控制^[4-6]。Nakasu等通过荟萃分析发现，在平均10年的随访时间中，约40%低级别胶质瘤患者出现肿瘤恶性进展。特别地，术前肿瘤体积较大、MRI上可见强化、切除程度较低的患者出现病情恶化进展的风险显著升高^[7]。因此，越来越多的研究探讨扩大性手术切除在低级别胶质瘤治疗中的安全性和有效性。在一组纳入16例接受扩大性手术切除的低级别胶质瘤患者中，在平均10年的随访时间里，Duffau发现扩大性切除可能有助于降低肿瘤的恶性进展风险。在该组病例中，其中8例患者在术后平均70.3月后出现肿瘤复发，但未发现恶性进展。术者不仅仅结合MRI T2/Flair影像数据进行手术，而且还利用术中电生理监测技术对临近功能区皮质和皮质下结构的组织进行切除，以获得更好的预后^[8]。最近，Gallotti等在Neuro-Oncology杂志上报道其团队关于扩大性手术切除在低级别胶质瘤患者中应用的大宗病例数据，包含704例初发患者和439例复发患者，指出该手术策略的可行性和有效性。在该研究中，术者在唤醒麻醉下利用皮层及皮层下定位（brain mapping）技术的来定位语言、认知、运动、视觉等功能区边界，而非仅仅是MRI显示的肿瘤边界，以实现扩大性手术切除。通过研究发现，扩大性手术切除对低级别胶质瘤患者是切实可行的，在第一次和第二次手术中占比可分别达50.2%和35.7%，特别是对于WHO II的位于额颞叶的肿瘤。与大体全切患者相比，扩大性切除可减少和推迟肿瘤的复发，减少肿瘤恶性转化的概率，提高患者的生存期^[9]。

在本病例中，患者于2017年因右侧颞叶低级别胶质瘤行手术治疗，术后病理提示星形细胞瘤（WHO II级），术后接受过放射治疗。此次颞叶病灶复发进展，涉及区域为颞叶深部，累及海马。术中可见部分病灶与右侧后交通动脉分支粘连紧密，给手术增加难度与风险，再次手术时需要重视。当然，另一值得探讨的话题是，对于颞叶低级别胶质瘤，特别是位于非优势半球，是否应在常规切除的基础上进一步扩大切除，甚至切除内侧面的海马结构，有待进一步研究。对于胶质母细胞瘤，郑等通过荟萃分析发现，对于前颞叶、额叶及枕叶病变，行脑叶切除术比行肿瘤大体全切术具有更好的无进展生存期及总体生存期，同时并未增加并发症。而且，行脑叶切除术较行肿瘤大体全切术相比，更有助于控制该类患者癫痫的发作^[10]。在一项纳入低级别及高级别胶质瘤患者的手术研究中，Conner等运用锁孔技术行包括病灶在内的颞叶切除术，一并切除海马和杏仁核，是切实可行的^[11]。海马和杏仁核可运用软脑膜下技术切除。至于对于影像学上未见海马和杏仁核受肿瘤累及时，是否需切除该区域组织，尚存争议。但有研究表明，切除海马和杏仁核，有助于控制低级别胶质瘤术后的癫痫发作^[12]。结合临床中类似本病例的复发并恶性进展情况，未来可开展相关研究探讨预防性切除海马和杏仁核是否对减少低级别胶质瘤复发和进展有意义。

参考文献

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（本文由浙二神外周刊原创，神经外科王淳副主任医师、周凤淇主治医师整理，柳夫义主任医师审校，张建民主任终审）

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