病例特点：

1、硬质坚韧大血栓是艰巨挑战

硬质坚韧的大负荷血栓是急诊取栓术中面临的一个很大挑战，常导致手术时间明显增加，多次转换操作策略，并发症风险增高，预后变差，甚至可能取栓失败，本病例即是如此。

2、微导丝无法通过血栓，增强通路支撑后，单独微导管通过血栓  

首先，常规微导丝操作试图通过此硬质血栓失败，后微导管抵进配合和微导丝头端重新塑形，但还是尝试失败。又调整治疗通路，上高中间管入颅增强支撑下，微导丝还是不能通过血栓，最后是谨慎操作单独用微导管通过了此硬质坚韧血栓。

3、第一次抽拉结合取栓，5F中间管无法紧密嵌合血栓，回撤中间管时血栓脱落ICA  

其次，这个患者血栓不仅坚韧而且比较大，第一次抽拉结合取栓后，5F中间管头端虽然吸住了血栓，但嵌合不牢固，负压回撤中间管时血栓脱落卡在ICA后交通开口处。此坚韧血栓再次导致微导丝通过困难，微导丝成袢后才最终通过。

4、最终更换大腔6F中间管后，取栓成功

由于血栓大，第2次抽拉结合取栓时，5F中间管无法容纳此血栓，仅部分再通。此时更换6F中间管，第三次抽拉结合取栓，取出数块较大硬质坚韧血栓，闭塞完全再通。

5、应对硬质坚韧大血栓的其他潜在方法

第一，使用更大内腔的.088”抽吸导管；第二，双支架取栓。

简要病史：

患者：女，71岁

发病-到院：40分钟

症状：突发言语不能和左侧肢体无力

NIHSS：16

既往史：高血压，糖尿病

CT平扫：右侧MCA区ASPECT-6。

CTA：弓上血管迂曲，右侧颈内动脉行程迂曲，其远端闭塞。

CTA：右侧颈内动脉末端分叉部T栓塞。

CTP：右侧MCA区大范围严重低灌注，仍可见较大范围可挽救脑组织。

静脉溶栓桥接急诊取栓治疗：

患者取栓手术详细视频和讲解

5F多功能管（125cm）+6F长鞘（90cm，Cook）组成同轴，泥鳅导丝导引下，快速过弓，把长鞘头端送至右侧颈总动脉远端，造影见溶栓后栓子迁移至M1远端；泥鳅导丝导引5F中间管克服C1段迂曲，上高到海绵窦段，同时尽量上高长鞘增强支撑。

微导丝习惯性进入后交通动脉。

跟进微导管，以及微导丝头端重新塑形后进入M1。

M1远端栓子坚硬，微导丝难以通过；尝试微导管通过，但失败；微导丝头端重新塑形后尝试也未果。

中间管内衬.018"导丝（Command 18），并尽力推高长鞘，在增强支撑下把中间管头端推送至颈内动脉末端，以增加对微导管微导丝的支撑性。

微导丝配合下，微导管首先通过闭塞血栓位置进入M2下干，导丝跟进把微导管送至M2下干中远段，造影证实位于真腔后，送入取栓支架Trevo 4*20mm，释放支架后恢复前向血流，支架完全覆盖病变，血栓负荷较大。

5F中间管负压下退至颈内动脉末端时，经长鞘造影示右侧MCA再通。

持续负压下回收中间管，后造影示颈内动脉后交通位置闭塞，提示血栓较大且坚硬，从5F中间管头端脱落。

血栓坚硬，微导丝最终成袢通过闭塞位置，微导管跟进进入M1，释放支架。

抽拉结合取栓后造影：颈内动脉远端和M1多发充盈缺损；更换6F中间管，且6F长鞘上高到C1远端。

微导丝微导管超选到M1下干。

微导管造影证实真腔，再次送入和释放支架。

抽拉结合取栓后造影示：闭塞完全再通，取出数块大血栓。

术后第2日CT平扫：右侧半球仅见少许片状低密度梗死灶。

取栓后患者快速恢复，术后第2日NIHSS将至2。