病例特点：

1、高分辨MRI识别血栓范围和时期

右侧颈内静脉远端、右侧乙状窦近端、窦汇和上矢状窦中前部大范围慢性机化血栓，右侧横窦和上矢状窦后部亚急性血栓。

2、增强MRV评估慢性静脉窦血栓时的假阴性

因慢性机化血栓内有微血管生成，增强MRV成像时呈强化高信号，导致假阴性，故增强MRV不适用于评估慢性静脉窦血栓。

3、慢性静脉窦血栓介入处理

慢性血栓以球囊扩张为主，辅以球囊滑动技术；对顽固的限制点，必要时植入支架。

4、亚急性静脉窦血栓介入处理

也是以球囊扩张为主，辅以球囊滑动技术碎栓；还可以用大腔管进行血栓抽吸，由于亚急性血栓质地粘滞，往往抽吸效率不高；对顽固的限制点，必要时也可以植入支架。

5、克服慢性静脉窦血栓建立治疗通路的技术要点

慢性血栓质地坚韧，加之静脉窦走行迂曲，通过慢性血栓建立治疗通路是一大挑战，其技术要点有：第一，多管同轴增强支撑，并提高操作效率；第二，使用头端较硬且不易损坏的300cm微导丝，提高穿透慢性血栓效率，方便导管和介入器械的交换；第三，必要时，直接以泥鳅导丝辅以4F多功能管进行开通，可能大大缩短手术时间，但这要建立在术前详尽了解病理生理和娴熟的介入操作技巧基础之上。

6、巨大蛛网膜颗粒可能是静脉窦血栓形成的解剖基础

横窦-乙状窦交界处巨大蛛网膜颗粒可能是静脉窦血栓形成的解剖学因素，笔者已经遭遇多次，在本病例也见到此现象，对于严重限制引流的此位置巨大蛛网膜颗粒，如大球囊扩张后仍不改善，此时植入支架是合理的选择。

病史简介：

患者：男，42岁

主诉：头痛19天，眼痛10天

病史：外院腰穿脑脊液压力大于330mmH2O，MRV和DSA提示脑静脉窦血栓形成，予以抗凝和脱水降颅压等治疗，头痛仍然明显

既往史：高血压和糖尿病

术前诊断评估：

增强MRV：上矢状窦后部充盈缺损，右侧横窦显影不清。

眼底照相：双侧视乳头水肿，双侧眼静脉明显增粗。

三位黑血高分辨MRI：

三维黑血高分辨T1平扫（上图）和增强（下图）：颈内静脉远端和乙状窦慢性机化血栓，T1等信号，显著强化。

三维黑血高分辨T1平扫（上图）：局部横窦内亚急性血栓高信号。

三维黑血高分辨T1平扫（上图）和增强（下图）：局部乙状窦内混杂信号，并混杂强化，提示局部晚期亚急性血栓，混合部分强化的晚期血栓。

三维黑血高分辨T1平扫（上图）和增强（下图）：窦汇部强化的慢性机化血栓（黄箭）；上矢状窦后部亚急性附壁血栓高信号（红箭）。

三维黑血高分辨T1平扫（上图）和增强（下图）：上矢状窦中前部强化的慢性机化血栓。

入院后经充分评估，除肥胖外，未发现其他明确的脑静脉窦血栓诱因或危险因素。

予以抗凝、脱水降颅压等治疗。

血管内介入治疗：

局麻+镇静，普通肝素4000单位

穿刺右侧股动脉置入5F动脉鞘，股动脉造影路图下穿刺右侧股静脉，置入8F鞘。

4F多功能管（125cm）+6F中间管（115cm）+6F长鞘（Cook，90cm）组成同轴，泥鳅导丝导引下，穿过右侧颈内静脉远端和乙状窦近端坚韧的慢性血栓，中间管和长鞘强支撑下，泥鳅导丝把4F多功能管送入乙状窦上升段，撤出泥鳅导丝。

经多功能管，送入微导管和微导丝（Command 14），微导丝进入横窦后，微导管难以跟进，撤出微导管微导丝；用泥鳅导丝把多功能管和中间管带入横窦。

泥鳅导丝超选进入上矢状窦后，多功能管配合下，逐步把中间管推送到上矢状窦中前部，撤出泥鳅导丝，经多功能管送入微导丝，交换出多功能管。

3*30mm球囊对上矢状窦、窦汇和右侧横窦进行扩张，球囊滑行技术碎栓和清理静脉窦通道。

4*30mm球囊对上矢状窦、窦汇、右侧横窦-乙状窦和颈内静脉远端进行扩张，球囊滑行技术碎栓和清理静脉窦通道。

中间管于上矢状窦后部和右侧横窦行血栓抽吸，吸出少量暗红色粘滞血栓；期间造影示窦汇和右侧横窦可见明显狭窄。

5*30mm球囊对上矢状窦、窦汇、右侧横窦-乙状窦和颈内静脉远端进行扩张，球囊滑行技术碎栓和清理静脉窦通道。

6*30mm球囊对上矢状窦、窦汇、右侧横窦-乙状窦和颈内静脉远端进行扩张，球囊滑行技术碎栓和清理静脉窦通道。

微导管造影示：右侧横窦乙状窦交界区重度狭窄，限制引流，局部疑似巨大蛛网膜颗粒充盈缺损。

送入中间管（Navien 072，105cm）至窦汇位置，经此中间管送入一wallstent支架（7*50mm），释放于右侧横窦和乙状窦，后中间管通过支架送入上矢状窦后部，造影见右侧横窦乙状窦交界处狭窄解除，又见窦汇位置重度狭窄。

于窦汇处植入一枚wallstent支架（7*50mm），局部狭窄解除。

用7*30mm球囊扩张了乙状窦近端，送入微导管于上矢状窦，造影示上矢状窦-右侧横窦-乙状窦-颈内静脉引流通畅。

经双侧颈动脉造影：上矢状窦-右侧横窦-乙状窦-颈内静脉引流通畅。

术后继续低分子肝素抗凝，立即停用所有脱水降颅压药物。

术后第2日，患者自诉头痛完全消失。

术后第2日复查CTV：上矢状窦-右侧横窦-乙状窦-颈内静脉引流通畅。