主 编：刘建民 海军军医大学第一附属医院
执行主编：赵开军 同济大学附属东方医院
题目：液体栓塞材料在远端破裂动脉瘤治疗中的应用（Cases系列）
Title: Application of liquid embolization materials in the treatment of ruptured distal aneurysms (Cases Series)
摘要：目的：探讨应用Onyx胶栓塞治疗颅内远端破裂动脉瘤。方法：应用Onyx胶水栓塞治疗19例远端分支破裂动脉瘤（其中8例是Onyx胶结合弹簧圈栓塞），分析其出现的并发症及预后。结果：目前19例颅内远端破裂动脉瘤病例，在我院均采用液体栓塞系统或弹簧圈联合液体栓塞系统的介入方案，动脉瘤瘤体及局部载瘤动脉均获得100％栓塞，术后虽均存在一定范围小的梗塞灶，但患者的预后良好，无明显神经功能障碍（其中1例为大脑前A4段动脉瘤，术后有轻度肌力下降，但短期内就恢复正常），无复发情况，且费用较低。术后3月造影复查也未见动脉瘤复发。结论：液体栓塞材料Onyx在治疗颅内远端破裂动脉瘤，具有安全，简单，有效，且复发率低，费用低等特点。
Abstract: Objective: To explore the use of Onyx glue for the embolization of ruptured intracranial distal aneurysms. Methods: Onyx was used to embolize 19 cases of ruptured distal branch aneurysms (eight of which were treated with a combination of Onyx glue and coil embolization). The complications and outcomes were analyzed. Results: All 19 cases of ruptured distal intracranial aneurysms treated at our institution utilized a liquid embolization system or a combination of liquid embolization and coil embolization. The aneurysm sacs and local arterial segments achieved 100% embolization. Postoperatively, although small areas of infarction were present, patient outcomes were favorable with no significant neurological deficits (one case involving an A4 segment aneurysm of the anterior cerebral artery had mild muscle weakness that normalized in the short term). There were no cases of recurrence, and the costs were relatively low. Angiographic follow-up at three months also showed no aneurysm regrowth. Conclusion: Liquid embolization material Onyx is characterized by safety, simplicity, effectiveness, low recurrence rate, and low cost in the treatment of ruptured intracranial distal aneurysms.
正文概述
一、背景及目的
目前，应用Onyx胶栓塞治疗颅内远端动脉瘤仍存在争议。有研究者认为，虽然注射Onyx胶所用微导管易通过远端迂曲血管，但Onyx胶弥散速度及距离不易控制，在手术中容易近端返流过度或载瘤动脉大节段闭塞，甚至导致拔管困难、术中出血等并发症，所以仅选择在蛛网膜下腔出血患者急需治疗而微导管难以到位的情况才应用Onyx胶。
我院相关病例主要探讨液体栓塞剂Onyx栓塞颅内远端破裂动脉瘤的临床效果。
二、方法及材料
方法：应用Onyx胶水栓塞治疗19例远端分支破裂动脉瘤（其中8例是Onyx胶结合弹簧圈栓塞），分析其出现的并发症及预后。
材料：胶水：Onyx（18系列）、微导管：Echelon 10、Apollo 可解脱漂浮导管、Marathon漂浮导管。导丝：Traxcess、Synchro 2
三、结果
目前19例颅内远端破裂动脉瘤病例，在我院均采用液体栓塞系统或弹簧圈联合液体栓塞系统的介入方案，动脉瘤瘤体及局部载瘤动脉均获得100％栓塞，术后虽均存在一定范围小的梗塞灶，但患者的预后良好，无明显神经功能障碍（其中1例为大脑前A4段动脉瘤，术后有轻度肌力下降，但短期内就恢复正常），无复发情况，且费用较低。术后3月造影复查也未见动脉瘤复发。
四、结论
液体栓塞材料Onyx在治疗颅内远端破裂动脉瘤，具有安全，简单，有效，且复发率低，费用低等特点。
病例一
病例简介
患者：男性，56岁。
主诉：因“突发剧烈头痛4小时，意识障碍3小时余”入院。
现病史：既往高血压病史10余年。
入院查体情况：H-H：Ⅳ级，昏迷，气管插管，呼吸机辅助呼吸，两侧瞳孔直径2.5mm，对光反射迟钝，四肢刺痛屈曲，颈强直。
辅助检查：头颅CT示：两侧小脑半球出血并破入脑室，蛛血，脑肿胀。头颅CTA阴性。
初步诊断：
1.自发性蛛网膜下腔出血；2.小脑出血破入脑室；3.脑积水。
术前影像学资料
术前头颅CT
术前3D造影
术前3D重建
术前工作角度造影
手术策略
术中确认
术中工作角度造影
术后工作角度造影
栓塞结果
术后头颅CT
病例二
病例简介
患者：男性，56岁。
主诉：因“外伤致头痛头晕3天，加重12小时”入院。
既往史：既往高血压病史5年。
入院查体情况：神志清，对答切题，全身多处挫伤已结痂，四肢活动可。
辅助检查：头颅CT提示：右侧额颞顶枕部、右小脑幕、大脑镰旁硬膜下血肿；蛛网膜下腔出血。CTA未见明显异常。
初步诊断：
1.创伤性急性硬膜下血肿；2.创伤性蛛网膜下腔出血；3.右侧颧弓、上颌窦窦壁骨折；4.高血压病。
术前影像学资料
术前头颅CT
术前3D造影
术前工作角度造影
术前3D重建
术中确认
术后工作角度造影
栓塞结果
术后头颅CT
病例三
病例简介
患者：女性，61岁。
主诉：因“突发头晕6小时”入院。
现病史：高血压病史6年，糖尿病病史7年，均未规律口服药物。鼻咽癌放化疗病史7年。
入院查体情况：嗜睡，呼唤睁眼，对答切题，四肢活动可。
辅助检查：头颅CT示：脑室积血。头颅CTA未见异常。
初步诊断：1.脑室出血；2.高血压病；3.2型糖尿病；4.鼻咽癌恶性肿瘤个人史（放化疗后）。
术前影像学资料
术前头颅CT
术前3D造影
术前工作角度造影
术前3D重建
术中工作角度造影
术后工作角度造影
栓塞结果
术后头颅CT
病例四
病例简介
患者：女性，71岁。
主诉：因“头痛7小时”入院。
现病史：高血压病史30年。
入院查体情况：神志清，言语欠流利，双下肢肌力Ⅳ级，双上肢肌力Ⅴ级。
辅助检查：头颅CT提示：右侧额叶（扣带回区）脑出血，蛛网膜下腔出血。CTA未见明显异常。
初步诊断：1.自发性蛛网膜下腔出血；2.右侧额叶脑出血；3.高血压病。
术前影像学资料
术前头颅CT
术前3D造影
术前工作角度造影
术前3D重建
术中微导管到位
术中微导管到位确认
术中弹簧圈栓塞结束后造影
打胶结束后造影
栓塞结果
术后头颅CT
病例五
病例简介
患者：女性，61岁。
主诉：因“突发头痛1天”入院。
既往史：体健。
入院查体情况：双H-2级，神志清，四肢活动可。
辅助检查：头颅CT提示：蛛网膜下腔出血，脑室积血。CTA示左侧小脑后下动脉瘤。
初步诊断：1.颅内动脉瘤（小脑后下动脉左侧）；2.自发性蛛网膜下腔出血；3.脑室积血。
术前影像学资料
术前头颅CT
术前3D造影
术前工作角度造影
手术策略
术中弹簧圈栓塞
术中打胶
术后工作角度造影
术后侧位造影
栓塞结果
术后头颅CT
讨论
1、胶水及圈的量越少越好，闭塞血管范围越少越好。
2、根据瘤体大小，我们选择是否需要弹簧圈辅助（起固定胶水、加强瘤体栓塞、控制弥散作用）。
3、根据具体载瘤血管条件，选择合适的管子推注胶水。如果血管条件允许，微导管>漂浮导管，更有利于胶水的推注，有利于胶体局部快速成形。
4、术后需密切注意复查头颅CT，注意观察脑室大小、脑梗塞、脑肿胀情况，必要时尽早行侧脑室外引流术及后枕部去骨瓣减压术。
学习要点
采用Onyx液体栓塞材料治疗远端血管动脉瘤是可行的和安全的。
专家点评：赵瑞教授
1、远端动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血及脑出血的一个重要病因，由于动脉瘤位于远端细小血管，大部分路径血管走行非常迂曲，普通弹簧圈栓塞微导管难以到位，致使弹簧圈栓塞难以实现。可以漂浮弥散的液态栓塞胶成为微创介入治疗远端破裂动脉瘤的重要选择。
2、远端动脉瘤液态胶栓塞的主要原则是：闭塞瘤颈段载瘤动脉的同时，尽量避免对远端血管的弥散。在血管条件允许情况下，填塞适量弹簧圈有助于控制胶的弥散。
点评专家简历
赵瑞
海军军医大学第一附属医院
海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）脑血管病中心副主任，副教授、副主任医师，硕士生导师 擅长脑血管病外科及微创治疗。主持国家科技部十四五重大专项、国家自然基金及省部级课题等共10项。参与Tubridge血流导向装置等器具转化4项，参与PARAT、DIRECT-MT等高水平临床研究6项，发表学术论文80余篇，其中SCI论文60余篇，获国家专利8项。副主编学术专著1部，参编5部，参编获教育部科技进步一等奖、军队医疗成果一等奖、上海市科学技术一等奖等军队及省部级奖励6项。任中国卒中学会脑静脉病变分会委员、中国医师协会神经外科医师分会神经介入专委会秘书、上海市医学会神经外科专科分会介入学组秘书、上海市医学会脑卒中分会青年委员等。
术者简介
赵志新
浙江省台州医院
浙江省台州医院神经外科科副主任
脑血管介入组组长，副主任医师，硕士
学会任职：浙江省卒中学会青年理事、浙江省医学会介入委员会青年委员、浙江省医师协会神经介入委员会青年委员、浙江省医师协会数字医学专业委员会委员、浙江省神经科学学会神经介入科学与技术专业委员会委员
简单介绍：擅长颅内动脉瘤的介入治疗、硬脑膜动静脉瘘的介入治疗、颅内狭窄的介入治疗、颅内动静脉畸形的介入治疗等，其中颅内动脉瘤的介入治疗已完成2000例以上。
科室简介
浙江省台州医院神经外科起始于1985年，1992年成为台州市第一个独立建科的神经外科病区，现已成为台州市神经外科医疗、教学、科研、疑难杂症诊治中心，是浙江大学医学院、温州医学院、台州学院医学院本科五年制的教学工作及国家住院医师规范化培训基地（神经外科方向），为台州市医学重点学科（支柱学科）、全国高级卒中中心。
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