会议地点：腾讯会议
本期互动团队：
● 放化疗科：韩光教授、毕建平教授、翟梦兰教授
● 影像科：苏佳佳教授
● 病理科：王满香教授
● 武汉大学人民医院神经外科：王峻教授
专题分享：脑肿瘤前瞻性影像研究流程详解——月强教授
脑肿瘤多模态于2016年上线，距今已有八年时间，检查量至2024年呈逐年增长。多模态包含T1加权、T2加权、水抑制成像、弥散成像、弥散张量、灌注成像、磁敏感成像等。脑肿瘤多模态的作用，第一是判断病变性质，第二是结构化报告。右图是结构化报告的呈现，上面图片是病变在功能MRI的表现截图，下面是结构化、标准化报告的描述，最后给出总结性的意见。但目前并不是所有的影像诊断医师都熟悉这样操作，需进一步规范。另外向大家汇报一下7T磁共振。7T磁共振提供更高的信噪比和空间分辨率，显示更小病变，对肿瘤内部的不同组织成分进行显示，功能核磁更精准显示代谢等。静音BOLD-fMRI听觉相关脑区不会激活，脑功能活动检测更加精准。前瞻性影像研究流程，旨在更好地服务脑肿瘤临床需求，同时将放射科的新技术应用于脑肿瘤研究。从问题和获益两方面讲，问题包括：术前病人影像检查缺失或不完整，患者等待检查和报告的时间较长，报告不规范、质量不高，新技术、新设备的利用不足。获益包括：病人获益（缩短检查和报告等待时间，获得更专业的影像服务）、临床获益（更快速的检查，缩短患者在院等待时间，更规范准确的报告，为临床诊疗提供更准确、精细的治疗参考）、影像获益（提高影像诊断水平和提升研究能力）。7T磁共振平台，既是一个科研平台，也是一个提升临床服务的通道。
临床病例讨论1——湖北省肿瘤医院
讨论
在本期专题中，湖北省肿瘤医院放化疗科翟梦兰医生分享了一例复发胶质瘤母细胞瘤患者的精彩诊疗经过，由华西医院胶质瘤MDT科团队、湖北省肿瘤医院胶质瘤MDT团队及武汉大学人民医院神经外科王峻教授对该病例进行点评，以期为大家提供临床诊疗新思路。
华西医院神经外科：该病例为多中心胶质瘤，在发现新发小病灶时需要判别水肿带肿瘤细胞，在高级别胶质瘤的治疗中不仅要重视增强，也要重视非强化的水肿带，需要肿瘤科对看不到的肿瘤细胞进行治疗。
湖北省肿瘤医院影像科苏佳佳教授：该病例的脑磁共振并未显示除PPT展示部位之外的其他部位的病灶，对于脑胶质瘤的磁共振扫描，包括了T1加权、T2加权、DWI、T2 FLARE、灌注等等，相较于常规脑磁共振扫描更加全面，以更清晰准确的发现微小病灶及更好地区分胶质瘤与脑转移瘤特征。
湖北省肿瘤医院放化疗科韩光教授：该患者复发模式比较特别，两次复发均不是胶质瘤最常见的原位复发，而是远处复发，且位置均相对独立。对于这种复发性胶质母细胞瘤的治疗也是在探索中尝试，在尝试中探索，尤其二次复发出现在脑干部位，这类病例的复发治疗是否按常规治疗以及是否有更好的治疗方案值得思考。
湖北省肿瘤医院病理科王满香教授：该患者初诊和复发部位不同，两次手术均是外院执行的，经我科会诊，组织学形态均为高级别胶质瘤，结合两次NGS检测结果，复发病灶与初诊病灶基因突变一致，均为TERT启动子突变，无IDH1/2突变及1p/19q联合缺失，符合胶质母细胞瘤，CNS WHO 4级。
武汉大学人民医院神经外科王峻教授：该患者最初在我们医院接受治疗，经首次手术及术后放化疗+电场治疗后，治疗效果还是非常好的，病灶一直稳定未再复发，至于复发部位是非常有意思的，二次复发经过免疫治疗及化疗治疗后，病灶基本上也是稳定的，最后还是死于脑干病灶进展，该病例整体治疗还算是非常成功的。
华西医院肿瘤科：该患者术后辅助治疗选择了质子放疗、电场治疗及同步替莫唑胺综合治疗，瘤床控制很好。后来复发病灶都是在质子放疗照射野外，说明质子重离子放疗有其优势。质子放疗用于儿童中枢神经系统肿瘤较多。成人胶质瘤治疗方面质子放疗目前没有纳入指南。该患者治疗模式为我们提供了质子重离子放疗在胶质瘤治疗方面宝贵临床经验。患者在复发后选择再次手术、术后放疗同步化疗及靶向治疗获得一定疗效，生存期为25个月。该病例通过多学科综合治疗总体来说是成功的。
临床病例讨论2——四川大学华西医院上锦医院
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讨论：
华西医院影像科：该病例病变右侧基底节区，呈开环状强化，T2加权显示病灶主要位于内囊后支旁区域，包括丘脑、基底节、临近脑白质，临近的灰质边界清楚，延着白质方向，FLAIR加权更为明显，SWI未见明显出血，波普Cho/NAA值倒置，但是倒置不明显，比值没有超过2，影像诊断倾向非肿瘤病变，考虑免疫相关血管炎或瘤样脱髓鞘，瘤样脱髓鞘可能性更大。病灶延着白质区域，肿瘤也需要考虑，如胶质瘤。在进行免疫治疗后复查MRI，病变区域缩小，增强呈片状强化，Cho/NAA值倒置不明显。也进一步支持上述诊断。
华西医院病理科：该病例形态学组织细胞聚积，有淋巴血管泡改变，考虑非肿瘤病变，在排除肿瘤性病变的情况下考虑非肿瘤病变，典型区域呈致密的组织细胞聚集，髓鞘脱失，轴索是相对保存的，结合组织学，符合脱髓鞘改变，具体病因不能明确，需要结合临床。
华西医院神经外科：该病例在术中显微镜下病灶明显，大量淋巴细胞，病理诊断支持脱髓鞘，进行规范内科治疗，但病情反复，今日复查显示新发病灶信号减弱。
华西医院神经内科：该病例青年女性，亚急性起病，定位右侧丘脑基底节病变，定性存在困难，病理上脱髓鞘加上淋巴套证实是免疫性相关疾病，常见免疫六项指标阴性，导致诊断不明确。激素治疗后症状缓解证，另今日复查新发病灶信号减弱更倾向免疫相关疾病，建议复查免疫六项指标，继续随访。
临床病例讨论3——四川大学华西医院
讨论：
华西医院神经外科：补充就诊过程，该病例是发现占位后9月来进行手术治疗，对比术腔9月核磁未见明显增长，按照生长速度是否考虑为低级别。
华西医院影像科：T2加权中脑后份见稍高信号，左侧颞叶明显信号增高影，右侧额叶灰质见异常信号，FLAIR右侧颞叶病变信号高于其他病灶，接近额叶病灶，上述病灶未见明显强化。该病例典型改变为多发病灶、多中心病灶，需考虑两类疾病，一类是肿瘤，一类非肿瘤性。肿瘤考虑淋巴瘤、胶质瘤、松果体瘤等，更倾向多中心胶质瘤。如考虑胶质瘤，需考虑三个病灶是否为同源、以及是否同级别。颞叶及额叶影像单独来看，表现相似，单独考虑低级别胶质瘤可能性大，也比较有信心。中脑病灶T2加权信号更低，病灶级别可能高于颞叶和额叶病灶。非肿瘤病灶，需要考虑脱髓鞘、病毒性脑炎、结核等，此类疾病可能性小。
以下是术后影像，术后1天CT显示颞叶病灶大部分切除，术后5天CT术腔缩小，术后6天核磁术腔与CT表现一致，颞叶病变靠前可能有残留，中脑病灶有强化结节。也提示，中脑病灶恶性程度可能不同于颞叶和额叶病灶。
华西医院病理科：组织学显示脑实质里面细胞密度增加，细胞均匀，未见微血管增生，未见坏死，组织学2级，KI-67指数低，IDH野生型的成人型弥漫性低级别胶质瘤需进一步检查，TERT未见突变，加做EGFR及7/10染色体改变，7号染色体增多，10号染色体无改变，EGFR无扩增，目前暂时无法归类，需要加做工作。（备注：后续加做工作示H3 K27me3免疫组化部分阴性，H3F3A基因检出K27M可疑低突变峰，结合影像学检查（脑干有病变），诊断为弥漫中线胶质瘤，伴H3 K27改变，WHO 4级。）
华西医院神经外科：肿瘤的生长过程中存在一个冬眠状态，一旦开始启动，生长速度就会加快，所以选择手术治疗是正确的；该病例从临床上诊断病理级别比2级高，诊断4级的证据又不足，建议在和病人充分沟通的情况下按照高级别进行治疗。（备注：后续病理加做工作后诊断为弥漫中线胶质瘤，伴H3 K27改变，WHO 4级。）
下期预告
NGMA西南胶质瘤MDT专科联盟
2023年7月1日四川大学华西医院的MDT团队携手西南地区21家医院MDT团队，在国家神经疾病医学中心脑胶质瘤MDT专科联盟（NGMA）支持下，共同组建“西南脑胶质瘤MDT专科联盟”。联盟将致力切实提高西南地区乃至全国患者生活质量与生存获益，引导脑胶质瘤优质集中医疗资源辐射和下沉，赋能区域医学中心、基层医疗机构，切实推动脑胶质瘤及中国神经系统肿瘤疾病医学领域的建设与发展。
NGMA西南胶质瘤MDT专科联盟团队
四川大学华西医院胶质瘤MDT团队
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