病例简介

患者：男性，68岁。

主诉：发现颅内动脉瘤2月余。

现病史：患者于2个月前在当地医院行脑血管造影检查，发现“左侧颈内动脉C7段动脉瘤”，形态不规则，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“颅内动脉瘤”收入我科。

既往史：高血压病10余年，最高达160/110mmHg，目前口服“硝苯地平缓释片20mg 1/日”，血压控制基本正常。2018年发现乙肝，目前口服“富马酸丙酚替诺福韦片25mg2/日”治疗。

个人史：否认吸烟、饮酒史。

体格检查：血压126/78mmHg心肺腹（-）。神经系统查体：神清，语利，问话反应正常。颅神经（-），四肢肌力及肌张力正常。病理征（-）。

辅助检查：

血常规、肝肾功能、凝血功能、传染病四项等未见明显异常。

心电图：心率63次/分，大致正常心电图。

心脏彩超（2024-4-22外院）：EF 63%，二尖瓣、三尖瓣轻度返流，左室舒张功能减低。

胸部X线（2024-4-22外院）：未见明显异常。

血小板聚集试验：

2024-03外院DSA

1. 右颈内动脉：（图1）

图1

2. 左颈内动脉：（图2）

图2

3. L-ICA（三维重建）：（图3）

图3

4. 左侧锁骨下动脉（图4）

图4

5. 右侧锁骨下动脉（图5）

图5

术前头颅CT：（图6）

图6

术前诊断：

1.颅内动脉瘤（左侧P2段）

2.颈内动脉狭窄（左侧C1段）

3.高血压病3级（极高危）

4.病毒性肝炎（乙型慢性轻度）

术前用药

阿司匹林100mg qd

氯吡格雷片75mg qd

阿托伐他汀20mg qd

手术方案：

手术指征：

后交通动脉瘤，形态不规则，破裂出血风险高

手术风险：

术中动脉瘤破裂造成出血可能

支架展开不良、局部急性血栓形成

手术材料：

禾木导引导管（ERAC-088-90）

普微森中间导管（GC-070-115）

Synchro微导丝（0.014in×200cm）

Echelon-10微导管

SL-10支架微导管

Atlas支架（3.0×21mm)

弹簧圈数枚

本院造影：

1. L-ICA：永存三叉动脉起始多发斑块伴局部瘤祥突起，左侧大脑后功脉P2段动脉瘤。（图7）

图7

2. 3D重建：L-P2段动脉瘤，瘤体：3.9mm*4.5mm，瘤颈：3.9mm。L-PCA-P2段瘤体近端局限性狭窄，狭窄率约60%，左侧颈内动脉C6段小动脉瘤：1mm*1.5mm，瘤体向下。（图8）

图8

3. L-ICA：永存三叉动脉起始多发斑块伴局部瘤祥突起，左侧大脑后功脉P2段动脉瘤。（图9）

图9

4. 左锁骨下动脉造影：左椎动脉、左侧PICA远端显影欠佳，基底动脉未显影（图10）

手术过程：

建立通路（图11）

泥鳅导丝+多功能导管+导引导管：将导引导管送至左C1远端，跟进中间导管至左C3。

图11

输送支架微导管（图12）

Synchro 0.0141n*200cm头端塑形，带领SL-10经永存三叉动脉到达左侧大脑后动脉P3段，退出微导丝。

输送弹簧圈微导管（图13）

Syncho0.014in*200m带领①Echelon-10经永存三叉动脉到达左侧大脑后动脉动脉瘤瘤颈。

原计划三微导管进行栓塞，但大脑后动脉瘤体近端存在狭窄，第二根微导管通过时即存在一定阻力，因此调整策略为留置一根栓塞管Echelon-10，带支架释放后SL-10穿网眼再行双微管栓塞。

图13

弹簧圈成蓝（图14）

填入第一枚弹簧圈成蓝

图14

释放支架（图15）

经SL-10输送Atlas3mm*21mm，并释放在左侧大脑后动脉P2段至P1段，完全覆盖动脉瘤颈。

图15

致密填塞动脉瘤（图16）（图17）

SL-10穿支架网眼置于瘤体近端，经Echelon-10、SL-10依次填入弹簧圈数枚，间断造影确保左侧大脑后动脉血流通畅。

图16

术后造影

瘤体完全栓塞，支架打开良好，载瘤动脉血流通畅。（图18）

永存三叉动脉（PTA）（图20）（图21）

定义：是颈内动脉海绵窦段与基底动脉之间的胚胎性吻合，为颈内动脉系统椎-基底动脉系统之间最常见的异常交通，其他异常吻合包括永存舌下动脉、永存听动脉与永存节间动脉。

病因可能为胚胎时期胚胎性主动脉与神经动脉之间的吻合支未退化，正常情况下该血管应在后交通动脉发育后退化。脑血管造影中本畸形的发现率最高，为0.1%~0.6%。一般为单侧，偶见双侧发病。其次为永存舌下动脉，发生率约0.02%~0.1%。多为单侧发生，左右比例相似。

出现PTA时，后交通动脉一般发育不良或缺如，基底动脉也发育不良。PTA的存在使颅内动脉瘤及血管畸形的发生率增大。本病本身无临床症状，常为影像学检查偶然发现，无需治疗，极少数出现三叉神经痛及垂体功能障碍，若合并动脉瘤则可见脑神经麻痹及蛛网膜下腔出血。

图20

图21

大脑后动脉动脉瘤（PCA-AN）（图22）

大脑后动脉动脉动脉瘤约占颅内动脉瘤的0.7%～2.3%，它们通常起源于PCA的前部，P2段是其好发部位，并且往往是大的和梭形的。此病的好发人群以低龄为主，具有较高的大动脉瘤及出血比例，这也是它不同于颅内其他位置动脉瘤的地方。这些动脉瘤可能与血管疾病（如烟雾病、动静脉畸形和动脉闭塞）以及全身性疾病（如败血症、马凡综合征、系统性红斑狼疮和创伤性脑损伤）相关。

图22

1.1 瘤体呈囊状，瘤颈：3.9mm，大小：3.9*4.5mm，形态不规则。

1.2 后交通动脉瘤位于左侧大脑后动脉P2段，瘤体近端载瘤动脉局限性狭窄，血流动力学变化，血流冲击，容易破裂出血。

2. 治疗路径：左侧颈内动脉→→→永存三叉动脉→→→左侧大脑后动脉，PTA及ICA动脉粥样硬化较重，管腔迂曲，ICA与PTA成反向锐角，导丝及微导管超选困难。

✿中间导管置于原始分叉近段，微导管塑形，微导管配合微导丝逐步跟进，避免路径过长，微导丝操控性差，过度转动微导丝易导致微导丝断裂风险。

3. 如何增加动脉瘤填塞密度和保护重要分支血管，促进动脉瘤的预后，降低复发率？

大脑后动脉囊性动脉瘤主要以瘤腔栓塞为主，对于近段（P1或P1-P2交界处）动脉瘤，无论囊性还是夹层，保持载瘤动脉通畅是主要目标，必要时可采用球囊或支架等辅助技术。对于P2段以远的夹层动脉瘤，以动脉瘤及载瘤动脉闭塞为主。解剖研究显示，P2段动脉直径平均为2.9mm，有允许血管内操作的空间，根据此动脉瘤的位置及形态，选择支架辅助栓塞。

✿术前计划三微导管，但大脑后动脉以及瘤体近段存在狭窄，双微导管通过狭窄时已有阻力，同时通过狭窄后造影，狭窄远端血管显影浅淡，而且瘤体内微导管相对容易进瘤，所以最终选择双微导管。

4. 如果支架结合弹簧圈失败，还有什么后补措施？风险在什么地方？

✿闭塞同侧大脑后动脉，但是需要做微导管到位后的前循环造影，评估大脑中动脉和大脑后动脉的倒流侧枝代偿，若代偿不好，存在枕叶梗死风险。