监测指导的连续目标导向策略

在个体化TBI患者中，实现MAP或CPP目标通常需要循序渐进的方法，并经常进行重新评估。TBI患者的CPP下限通常设定为50 mmHg，这是基于Lassen曲线中脑自动调节阈值的安全性考虑得出的。当CPP水平超过100 mmHg时，临床医生也会担忧潜在的并发症，如脑水肿、出血以及血管升压药和液体的不良全身影响（器官缺血或ARDS）。因此，神经监测指导的CPP介于50-100 mmHg之间，尽管还没有发布正式的“安全”建议。有趣的是，在一项关于TBI患者单中心观察性研究中，使用CPPopt指导治疗的患者预后更好，并且不会造成继发性肺损伤。

为了达到CPP目标，静脉输液与升压药通常一起使用，以提高MAP水平。指南强调维持血容量正常，并认为应该避免过度复苏，这可能会升高ICP以及增加全身并发症比如凝血障碍和代谢异常等。大多数TBI患者使用血管升压药物，即诱导外周（静脉和动脉）血管收缩的静脉注射药物，以抵消镇静剂的血管舒张作用并维持CPP水平。

为了理解调节的复杂性，临床医生必须仔细考虑如下治疗措施，比如血管升压药、液体、肌力药和红细胞输注需求等。调节ABP可能是关键途径，考虑到每种干预措施的细微差别及其对脑灌注调节机制的影响，权衡采纳各种治疗措施至关重要。在COGITATE研究观察到的一个重要结果是，在自动调节指导的干预组中，虽然设定了更高的CPP目标，但升压药剂量和液体的剂量较低。这说明精细化和个体化策略对于优化脑生理学以及利用大脑自身的自动调节能力方面，是非常重要的。

聚焦脑灌注的缺点

通过积极调整MAP来优化脑灌注，在一定程度上具有潜在的好处，但并非没有缺点。首先，这可能会对脑实质或生理本身产生负面的直接影响。在CPP指导的方法中，大多数患者最终会出现（周期性）高MAP水平（>70 mm Hg）。另一个方案，所谓的Lund概念侧重于脑水肿和ICP的管理，以及提高脑灌注和氧合。Lund概念于1990年至1991年在瑞典隆德大学医院兴起，这是由于当时TBI患者的高死亡率，以及使用的标准疗法提供的生理和临床支持是有限的。Lund疗法考虑了血脑屏障破坏对脑水肿、自动调节的影响，以及硬脑膜/颅骨僵硬对一般脑血流动力学的影响。这种方法受到了批评，因为在没有测量的情况下，这些机制会严重受损或耗竭。Lund疗法的内容包括：维持正常的血氧合、维持正常的血容量（正常红细胞压积）和血浆蛋白浓度，以及通过降低血浆中的儿茶酚胺活性和交感活性防止血管收缩（最大限度地减少压力，避免使用血管收缩剂，以及主动降温）来实现的。

虽然Lund概念有希望提高重症监护患者的治疗效果，但必须考虑其优缺点。基于生理学理论，这种方法通过优化向重要器官的氧输送和根据个体生理参数量身定制治疗策略，为改善患者治疗提供了一条途径。此外，其降低甚至不使用血管升压药物的使用具有令人信服的优势，可以减轻全身不良副作用的风险。

然而，随着时间的推移，一些缺点限制了这种方法的使用。首先，Lund概念在斯堪的纳维亚半岛使用较多，在其他地方的仍然不常使用。此外，Lund概念未被国际指南推荐引发了人们对标准化和普及化的担忧。此外，尽管理论上有希望，但大型随机对照试验尚未发现明显的临床益处，这使人们对其改善患者预后的疗效产生了怀疑。还有，尽管Lund概念提出关于自动调节受损和BBB功能失调的观点，但在治疗方案中，没有包含能够验证自动调节功能受损和BBB功能障碍的床边测量方法。总之，尽管Lund概念可能为某些特定生理障碍（如功能失调的BBB）的严重TBI患者提供希望，但其局限性和不确定性使其仅适用于研究环境。

在讨论了Lund概念后，考虑到已经发表临床试验的含义至关重要，例如Chestnut等人和Nattino等人的临床试验，这些试验表明，采用（早期）连续ICP指导治疗的方案，对TBI患者在预后方面没有优势。Nattino等人的观察队列显示，早期ICP监测与恢复不佳和更多的药物干预有关；然而，这个分析可能存在“指征偏倚”（与早期ICP监测有关），因此早期ICP监测与较差恢复之间的关联变得难以明确。相反，由ICP监测驱动的过度治疗，如使用高剂量的升压药以提高CPP，可能会导致不满意的结果。因此，似乎有必要认识到，基于自动调节的脑灌注目标管理可能仅适用于继发性脑损伤的特定病理生理模型（例如，低颅内顺应性、存在自动调节平台）。

其次，改变ABP可能会导致或加重其他（受影响的）器官的损伤。颅外并发症很常见，会影响TBI的预后。通过预防或逆转非神经并发症，可以显著改善相当一部分患者的预后。

把一个器官的灌注压力作为优先治疗的选项，可能的代价是牺牲其他器官，从而可能导致ARDS、肺炎或AKI等并发症。因此，及时识别和治疗全身并发症是管理这一患者群体的基础。到目前为止，评估颅外疾病的价值往往被低估，因为大多数临床医生主要关注颅内病变和损伤，而不是考虑TBI的全身影响。需要进一步的研究来精确了解和管理TBI后全身的多系统反应，以及调整CPP等个体治疗水平。

心输出量在管理脑CBF的作用

CBF的管理包括一种整合各种生理学参数，其中评估心输出量（cardiac output，CO）和全身血管阻力起着至关重要的作用。大脑具有密集的血管供应和高代谢需求，依赖于复杂的机制，如大脑自动调节来维持足够的CBF。自动调节是根据ABP的变化动态调整脑血管阻力，尽管ABP水平波动，仍然确保CBF保持稳定。CO对CBF的影响已发表了很多文章。一项来自非麻醉个体的汇总数据表明，脑血流通过不同的机制与CO相关。然而，尽管CBF-ABP关系向上或向下变化，压力自动调节可能仍然有效。相比之下，体外循环支持期间动物和人类的数据表明，ABP高于临界阈值（可能是LLA）是保障充分CBF的主要决定因素，而不是全身的血流流速（相当于CO）。值得注意的是，在体外循环支持期间，可以在不使用血管活性药物（可能间接影响CBF）的情况下影响CO。然而，我们必须记住，在多发性创伤患者（包括TBI）中，这些调节和保护机制可能受到威胁，进而加剧继发性脑损伤。这是孤立性脑损伤和多发性创伤患者的重要。Krishnamoorthy等人的研究表明，中重度TBI后的早期“多”器官功能障碍很常见，并在受伤后的一年内独立影响多个方面（死亡率、功能和残疾）。需要进一步的研究来了解潜在的机制，提高早期识别能力，优化管理策略。神经损伤后心脏功能障碍（包括QT间期延长和Takotsubo心肌病）的高发率突显了神经内分泌系统、神经炎症和损伤相关儿茶酚胺释放之间复杂的相互作用。在一项孤立的TBI（非多发创伤）队列中，22.3%的患者发现超声心动图异常，12%的患者左心室射血分数降低（左心室射血分数，43%±8%），17.5%的患者有局部室壁运动异常。超声心动图异常与全因住院死亡率独立相关。

展望与未来

在思考TBI患者管理的未来前景时，人们越来越认识到，研究对于细致地理解各种参数随时间的变化至关重要，特别是在特定的患者群体中。为了改善患者的预后，提倡采用“积极主动”的策略来降低继发性脑损伤的发生率。综合利用神经功能监测与ABP/CPP等全身变量，可以对患者采取彻底和个性化的长时间监测。综述和指南中的主流趋势强调了量体裁衣定制治疗方案的重要性，根据个体患者的特定状态和需求制定个体化的ABP/CPP目标。目前需要讨论的话题包括，应该采用广泛可用且易于理解的连续“单一”参数（如ICP、CPP和相关的自动调节或反应性指数），还是采用“多模式”脑监测方法包括脑容量、脑氧合、脑代谢和皮质活动（变化）。缺乏普适标准化的方案来解释和处理通过（多模式）神经监测获得的生理学参数，这是一个非常大的挑战。这种缺乏组织化的指南可能会造成临床决策的可变性和不确定性，从而可能引起患者治疗效果不佳。此外，解释神经监测数据可能很复杂，可能需要高水平的专业知识，而这在每个临床环境中并不总是能够实现的。例如，最近推出了神经重症监护和麻醉网络临床实践中的连续脑自动调节监测。该倡议呼吁一组临床专家付出努力，将一些中心已经使用的自动调节监测和指导治疗转化为更标准化和RCT验证的临床现实。必须强调的是，目前实施的“自动调节指导ABP/CPP管理”并没有直接增强自动调节功能本身。相反，它是将患者转移到自动调节谱内一个“更安全”的区域，也就是“大脑自动调节平台中部或拉森平台”。直接增强自动调节功能，特别是平滑肌细胞功能，在很大程度上仍然限于研究工作。

展望未来，TBI研究应优先考虑加强数据收集方法、利用先进的多模式软件平台、纳入更大的患者样本量、了解不同信号之间的相互作用以及开发个性化干预措施。这种全面的方法旨在促进对TBI患者ABP和CPP管理有效策略的动态和全面理解，最终改善患者预后并加强临床实践。将床旁超声心动图集成到ICU中代表了医疗技术的重大进步，能够实时评估心脏功能。这有助于理解CO在TBI患者复杂血流动力学管理中的作用，到目前为止，仍然主要集中在灌注压上。

（完）

Neurocrit Care

. 2024 Oct;41(2):369-385. doi: 10.1007/s12028-024-02048-5. Epub 2024 Jul 9.

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