一名既往有高血压病史（服用赖诺普利）的62岁右利手男性，突发左侧无力入院。早上八点没有任何不适，十点左右他的妻子发现患者站立困难，左侧肢体瘫痪。症状出现3小时后家人将他送到急诊室。查体：左侧肢体偏瘫、面瘫、构音障碍、左侧忽视和眼球向右侧凝视，没有失语等其他症状，NIHSS评分12分。头部CT扫描未见出血。头部CT血管造影(CTA)显示右侧大脑中动脉前支(通常称为右侧M2前支)急性闭塞。颈动脉CTA显示右侧颈内动脉起始部狭窄约80%。
完成神经学检查（包括NIHSS）后，排除静脉溶栓禁忌症，给予了组织型纤溶酶原激活物（t-PA）静脉溶栓。t-PA治疗在症状出现后4小时15分钟开始。随后从急诊科送入导管室进行介入桥接治疗，介入治疗时发现血栓并进行多次取栓，但未成功。随后送入神经重症监护病房进行溶栓后监测。后续头部CT显示右侧大脑前中动脉区域低密度影像学改变(图1)，未见出血。超声心动图检查显示左心室轻度肥大，未发现室壁运动异常，右心学造影未显示心脏内分流。48小时监护未显示任何心房颤动的证据。常规脑血管造影显示右侧颈内动脉狭窄80%。这与初始的CTA检查相符合。低密度脂蛋白胆固醇是121，开始服用大剂量他汀类药物(阿托伐他汀80mg/天)和阿司匹林325mg/天。进一步用核磁共振成像(MRI)来评估卒中严重程度。图2为弥散加权图像(DWI)，这个检查在急性期很敏感。图3显示了表观扩散系数（ADC）图像。细胞毒性卒中（缺血性卒中，如我们的病例所示）呈深色，血管源性卒中（通常见于脑肿瘤周围的水肿）呈亮色。其他的MRI图像有助于评估梗死的程度，从而确定颈动脉血运重建的时间。在住院期间，患者的临床情况有所改善，出院时左手无力几乎恢复到正常。卒中发生10天后成功地接受了右颈动脉起始部内膜剥脱术。
图1 非增强头部CT头部显示右大脑中动脉前段可见低密度影像学改变
图2 MRI弥散加权成像（DWI）序列。轴位，右侧大脑中动脉前支区域可见高信号改变
图3MRI表观扩散系数（ADC）序列。轴位，右侧大脑中动脉前前支区域可见低信号改变
卒中定义为大脑血液供应紊乱引起的急性神经功能障碍。大致分为缺血性卒中和出血性卒中。缺血性卒中是由血管闭塞引起的远端脑组织缺血。与缺血性卒中密切相关的是短暂性缺血性卒中（TIA），其机制是机制性的，但在临床上可以自行缓解的。短暂性脑缺血发作是卒中的主要危险因素。卒中的症状是立即出现的，包括无力、麻木和语言障碍(言语不清、理解和/或表达困难)。症状对应于闭塞血管供应的大脑区域。了解卒中会导致急性神经系统症状，以及有关血管区域和相应症状的信息，有助于怀疑卒中的诊断且得到及时的检查和治疗。
卒中大致分为缺血性卒中和出血性卒中。缺血性卒中是由血流阻塞引起的，而出血性卒中是由出血和随后对周围脑结构的压迫引起的。缺血性卒中在发达国家约占所有卒中的87%，而发展中国家略低，为68%。
卒中是全球第二大死亡原因和第三大致残原因。这一统计数据在发展中国家和发达国家略有不同。在美国，卒中从2013年的第四大死因变成了第五大死因。在美国，卒中的负担估计为340亿美元。不同民族的脑卒中发病率有所不同。黑人的发病率是白人的两倍。卒中仍然是导致成年人严重残疾的一个主要原因。与卒中有关的残疾不仅限于瘫痪和语言障碍，也是痴呆、癫痫和抑郁症的重要原因。由于对危险因素进行了适当的管理，发达国家的卒中发病率正在下降。然而，在发展中国家，这种情况正在增加。成年男性和女性(25岁及以上)卒中的终生风险约为25%。卒中风险最高的地区是东亚、中欧和东欧。平均而言，与高收入国家相比，卒中低收入和中等收入国家发生的时间要早15年，导致的死亡人数也更多。
卒中风险因素与缺血性心脏病和外周血管等其他血管事件的风险因素相似。可改变的风险因素包括高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟、饮酒、缺乏运动、饮食和肥胖。
约90%的卒中风险可归因于可改变的风险因素(如高血压、肥胖、高血糖、高脂血症和肾功能障碍)，74%可归因于行为风险因素，如吸烟、久坐不动的生活方式和不健康的饮食。在全球范围内，29%的卒中风险可归因于空气污染。尽管全球缺血性和出血性卒中的年龄调整死亡率在1990年至2015年间有所下降，但每年卒中的绝对人数以及相关死亡和残疾调整生命年的损失都在增加。全球卒中负担的大部分发生在低收入和中等收入国家。
高血压是缺血性和出血性卒中最重要的可变危险因素。研究一致表明，血压和卒中风险之间存在线性关系。在一些研究中发现血压降低10mmHg与卒中风险降低33%有关。在小皮层下卒中的二级预防（SPS3）试验中，收缩压低于130可能与复发性卒中的减少有关{风险比0.81，95%CI 0.64-1.03，p=0.08}。高血压也会导致无症状的脑血管事件，进而导致血管性痴呆等疾病。
血脂异常是卒中的另一个危险因素。虽然高胆固醇与冠状动脉疾病和周围血管疾病之间的关系已经确立，但高胆固醇与卒中之间的关系尚不清楚。在一项将缺血性卒中和出血性卒中病例与对照组进行比较的前瞻性研究中，总胆固醇升高和高密度脂蛋白（HDL）水平降低与缺血性卒中风险增加有关，特别是对于大动脉粥样硬化和腔隙性卒中亚型。
在一项名为SPARCL（积极降低胆固醇水平预防卒中）的随机试验中，高剂量他汀类药物（如阿托伐他汀80mg）与卒中发病率相对风险降低16%有关。低密度脂蛋白(LDL)胆固醇水平降低50%的患者卒中相对风险降低38%。
心房颤动是心源性栓塞性卒中最常见的原因。因为可以选择适合抗凝治疗，所以鉴别心房颤动(永久性或阵发性)很重要的。其他心脏危险因素包括心肌梗死、左心室功能障碍、瓣膜疾病、左心室血栓、房间隔缺损和升主动脉或近弓复杂的动脉粥样硬化。
● 抗磷脂抗体综合征
● 蛋白C缺乏
● 蛋白质S缺乏
● 抗凝血酶缺陷症
● 活化蛋白C抗性
● 因子V Leiden作为活化蛋白C抵抗的原因
● 凝血酶原G20210A突变
● 与高同型半胱氨酸血症相关的亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）突变
卒中的临床特点是突然出现神经功能缺陷。缺血性卒中几乎立即引起症状。出血性卒中症状也是突然发作的，但如果出血缓慢，可能会随着时间的推移而发展。一些颅内出血如硬膜外血肿出现初始的症状，随后出现清醒期和与血肿扩张相关的进行性神经功能缺损。与卒中相关的临床症状对应于受影响的大脑区域。最常见的症状包括无力、麻木、面瘫和言语困难。FAST(面瘫，手臂无力，言语困难，呼叫紧急服务的时间)的首字母缩略词通常用于教育公众关于卒中的症状。无论是在大脑半球还是脑干，偏瘫通常是脑血管疾病最常见的症状。其他卒中症状包括麻木、失语、发音障碍、头晕、复视，以及与卒中影响的特定颅神经相关的症状。这些症状可能单独出现，也可能同时出现。有时，特定脑区的中风会产生公认的临床综合征。缺血性卒中引起的一些众所周知的临床综合征包括以下内容：
怀疑出现的症状与卒中有关是将诊断途径转向准确方向的第一步。突然发作的神经功能缺损是急性缺血性卒中的核心特征。在评估卒中期间，重要的是要记住可能产生类似症状的其他鉴别诊断。急性缺血性卒中的鉴别诊断包括以下内容：
● 韦尼克脑病
对于出现局灶性神经功能缺损的患者，非对比剂头颅CT是最重要的诊断检查，可以排除颅内出血，并在开始静脉注射t-PA进行再灌注治疗之前提供足够的影像学检查。可以考虑进行其他诊断检查，包括头颈部CT血管造影。这将有助于显示血管闭塞、严重狭窄或血管夹层。这是在考虑卒中介入治疗之前需要的。CT灌注或磁共振(MR)灌注可检测梗死核与半暗区的比值。这对于醒后卒中或最后已知正常时间未知的患者非常有用。一些急性脑卒中的治疗建议是基于灌注结果。其他诊断考虑使用MRI。核磁共振成像对急性卒中的诊断非常敏感。然而核磁共振成像昂贵，需要时间，并不是所有医院都能广泛使用。常规脑血管造影对急性缺血性脑卒中诊断价值较低。然而当考虑治疗介入干预时，会考虑到这一点。其他基本检查包括血糖和血氧饱和度，通常在初步评估时进行。建议进行国际标准化比值(INR)和心电图(EKG)检查，但在开始治疗前不是必需的。在开始t-PA之前，应该完善血小板计数和INR检查。然而不建议等待不怀疑有凝血功能障碍的患者的结果。在开始t-PA输注后，如果INR和血小板计数结果出乎意料，通常的做法是停止输注。
通常不进行蛇静脉酶凝结时间、凝血酶时间或适当的直接Xa因子活性测定，但在特殊情况下可以考虑。如果已知或怀疑患者正在服用直接凝血酶抑制剂或直接Xa因子抑制剂，并且符合t-PA溶栓治疗标准时可能是有用的。然而，在开始溶栓治疗之前，这不是必需的，除非患者正在使用抗凝剂或怀疑有出血性疾病或血小板减少症。
急性缺血性脑卒中的再灌注治疗始于1995年一项具有里程碑意义的试验。这是第一个显示在症状出现后3小时内给予t-PA有益的研究。在此之前，许多卒中试验都失败了。这项研究没有显示死亡率有任何变化，但3个月后的功能结果确实有所改善。2008年另一项试验显示t-PA在症状出现4.5小时内起效。目前建议在>18岁且症状在4.5 h内的患者静脉注射t-PA治疗。t-PA治疗有很大的风险，这种治疗最可怕的并发症是颅内出血，其中一些可能是致命的。在最初的试验中，治疗组颅内出血的风险为6.4，安慰剂组为0.6。因此应严格评估所有患者是否存在任何增加颅内出血或其他并发症风险的因素。
所有急性缺血性卒中患者都应该采取相应的策略来降低整体心血管风险,包括下列管理:
急性缺血治疗的主要方法包括使用抗血栓治疗(抗血小板和抗凝剂)以及降胆固醇药物。
所有抗血小板治疗都会不可逆地抑制血小板功能。在接触抗血小板药物后，血小板在其剩余寿命（约7-10天）内聚集减少。多项研究已证明抗血小板治疗在预防急性缺血性卒中方面的有效性。大多数研究中都使用了75-325mg的阿司匹林。国际卒中试验和中国急性卒中试验是研究阿司匹林预防缺血性卒中效果的两项最大的试验。
另一种选择是每天服用75mg氯吡格雷和复方制剂（200mg双嘧达莫+25mg阿司匹林）。许多研究比较了不同的抗血小板药物。虽然一些研究显示氯吡格雷或双嘧达莫200mg+阿司匹林25mg比阿司匹林更有效，但大多数研究显示它们的效果相似。
心房颤动患者建议使用华法林或其他类似药物。这在多项临床试验及其荟萃分析中得到了证明。华法林的合理替代方案有:
颈动脉狭窄患者可以通过颈动脉内膜剥脱术（CEA）或颈动脉支架置入进行血运重建。1991年北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验(NASCET)证实了这一点。最初在狭窄程度>70%的患者中进行了研究。另一项名为欧洲颈动脉手术试验(ECST)的试验再次显示了手术对重度狭窄患者的益处。退伍军人事务部的试验也证明了手术的有效性。在上述三个试验的汇总分析中发现狭窄程度较轻的患者也能受益于手术。>70%狭窄患者5年内预防1次卒中所需治疗数(NNT)为6.3，而50-70%狭窄患者的NNT为22。目前广泛接受治疗标准是症状侧颈动脉狭窄>50%的患者。无症状颈动脉狭窄的治疗标准尚不清楚。颈动脉支架置入是替代CEA的另一种合理选择。2010年发表了一项颈动脉内膜剥脱术与支架置入治疗颈动脉狭窄(CREST)的试验。研究表明在颈动脉狭窄患者中，支架置入和CEA与卒中、心肌梗死和死亡的发生率相似，尽管支架置入与围手术期较低的心肌梗死有关，颈动脉内膜剥脱术与围手术期较低卒中有关。
对于年龄>50岁的隐匿性非腔隙性卒中患者发现卵圆孔未闭的可以考虑卵圆孔封堵术。但手术前应进行彻底评估以排除其他致病原因，包括长期（至30天）心律评估。
对于某些不能耐受抗凝治疗的房颤患者，可以考虑使用器械(如WATCHAMN)封堵左心耳。
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