复旦大学附属华山医院作为国家神经疾病医学中心主体单位之一，正在积极开展“国家-区域-地方”远程会诊指导，借助信息技术手段下沉专家资源，提高基层和社区医疗卫生机构对神经肿瘤的诊疗能力，积极探索分级诊疗制度的落实，推进医疗资源结构优化和布局调整。
国家神经疾病医学中心脑胶质瘤MDT专科联盟正在开展多中心疑难病例会诊活动，为神经肿瘤诊疗资源薄弱地区提供远程MDT会诊指导，脑医汇-神外资讯有幸参与其中并提供技术与媒体支持。全国广大医院中心如有神经肿瘤疑难病例，欢迎整理并提交相关病例，与脑胶质瘤MDT专科联盟专家成员共同连线探讨。（病例提交流程详情可咨询华山医院神经外科秘书陈燕老师：13681949466）
2024年11月21日，聚力华山 探脑论道第234期。本期病例提供单位：复旦大学附属华山医院和天津市环湖医院。会诊单位：陆军军医大学第一附属医院病理科卞修武院士团队、上海市东方医院影像科初曙光教授、武警上海市总队医院肿瘤放射诊疗中心潘绵顺教授、复旦大学附属华山医院和天津市环湖医院。
病例1
病例来源：
复旦大学附属华山医院
病史：
患者女性，76岁，诉头晕伴双眼视物模糊5月，高血压史5年。血压最高达160/80mmHg，平日服用络活喜降压，近期血压控制欠佳；糖尿病史半年，未服药治疗；十年前脑梗死病史，阿司匹林治疗，已停药5月。CT显示鞍上区占位性病变，MRS提示NAA波峰稍降低，Cho峰稍升高，CHO/NAA比值最大为1.45，代谢活跃；PET示下丘脑放射性摄取异常增高，SUV最大值8.4，考虑视交叉病变：胶质瘤？眶上锁孔入路行开颅手术，术中冰冻第一次内见小灶细胞增生，第二次送检（视交叉）倾向胶质瘤2级或以上。
体格检查：
GCS 15，肌体肌力V级，双颞侧视野偏盲VOU 0.8。
免疫组化：
GFAP（+），O1ig2（少+），P53（少+），H3K27ME3（+），H3K27M（-），CK（少弱+），CD34（血管+），SMA（血管+），S100（散在较多+），CD1a（散在少量+），CD68（较多组织细胞+），CD117（-），CD3（较多T淋巴细胞+），CD20（较多B淋巴细胞+），CD30（-），CD138（少量浆细胞+），Ki67（灶4%+），IgG（少量浆细胞+），IgG4（-），EBER原位杂交（-），Langerin（-），NF（少+），MHP（-）。
MDT讨论：
该患者影像学表现倾向于肿瘤学病变和朗格汉斯细胞增生症，根据病理结果来看，淋巴瘤可能性较小，朗格汉斯细胞增生症可能性较大，可以进行下一步的脑脊液流式细胞术检测，以进一步排除淋巴瘤病变。
病例2
病例来源：
病史：
患者男性，49岁，诉行走不稳5月余，双上肢麻木2月余，加重10天，既往体健。患者于2022年10月无明显诱因下出现行走不稳，外院就诊以腰间盘突出治疗后稍好转，后症状再次加重。2月前患者出现双上肢麻木，未予重视。10天前患者症状加重，外院查头MR提示脑占位，2023年2月行PET-CT示右侧半卵圆中心、右侧基底节区、双侧侧脑室后脚旁、双侧枕叶、脑干、第四脑室周围、胼胝体底部、双侧额叶、左侧颞叶多发稍高密度结节，代谢异常增高；双侧睾丸密度及代谢异常增高，考虑恶性淋巴瘤，建议活检。2023年2月行立体定向导航穿刺，病理结果示（左枕）微量穿刺活检组织镜下为少许脑白质结构，其中见大量泡沫细胞，散在淋巴细胞浸润及血管周围淋巴细胞套袖形成。二次穿刺病理仍未明确诊断，镜下见胶质细胞增生伴灶性出血、坏死，局部泡沫细胞及淋巴细胞聚集，部分组织挤压。2023年3月行ECT检查示双侧第4前肋，右侧第5-6后肋代谢增高，考虑转移。经多家知名医院的病理MDT会诊，最后病理诊断为非朗格汉斯组织细胞增生症。鉴于该患者分子检测显示BRAFV600E突变，后续予以达拉非尼（强效阻断抑制BRAFV600E突变）150mg BID+曲美替尼（强效抑制MEK激酶）2mg QD口服。治疗后患者症状缓解，颅内大部分病灶缩小。
免疫组化：
（一次）：CD163（泡沫细胞+），GFAP（胶质细胞+），NeuN（-），CD20（部分淋巴细胞+），CD3（部分淋巴细胞+），Ki-67蛋白医学表达指数约5%（淋巴细胞为主，特殊染色LFB（未见脱髓鞘脱失），原位杂交EBER（-）。
（二次）：OCT3/4（-），CD20（部分淋巴细胞+），Olig2（+），CK（±），P53（散在+），SV40（-），GFAP（+），Ki-67蛋白医学表达指数1%。
外院病理会诊：GFAP、Olig2胶质细胞（+），NeuN（-），CD3、CD20淋巴细胞（+），CD68、CD163组织细胞（+++），Ki-67：5-7%（主要是淋巴细胞）。
MDT讨论：
非朗格汉斯组织细胞增生症与朗格汉斯组织细胞增生症不同，分为皮肤损害为主、皮肤和多系统受累、原发性皮肤外组织受累3种主要类型，目前治疗上没有统一方案，术后结合放疗以及长春新碱和糖皮质激素为主的化学治疗方法，有些患者病情能缓解、稳定甚至治愈。
Erdheim-Chester病（ECD）是一种罕见的非朗格汉斯细胞组织细胞增生症，目前50%-70%的患者病变组织存在着BRAFV600E突变，是一种以MAPK信号通路激活为特征的克隆性血液系统肿瘤，属于一种炎性髓系肿瘤。
对于该类患者，如果存在BRAFV600E突变的患者可以首选BRAF抑制剂维莫非尼治疗（或MEK抑制剂曲美替尼）。此外，对于朗格汉斯或非朗格汉斯组织细胞增生症来说，可以将靶向治疗作为一个治疗选择。该患者如果存在后续的经济问题，可以使用长效干扰素进行治疗。
病例3
病例来源：
天津市环湖医院
病史：
患者女性，64岁，头痛伴恶心呕吐6天，子宫肌瘤手术10余年，无其他特殊病史。2023年10月行MRI检查示双顶、胼胝体压部、右侧颞岛、右侧基底节丘脑异常信号影，胶质瘤可能性大。后续全麻下行开颅肿瘤切除术，术中多次冰冻病理回报可见异形胶质细胞，未报胶质瘤，故未予全切。术后病理示局部胶质细胞增加，部分细胞体积增大伴异型，不除外低级别胶质瘤，总院病理会诊考虑多型性黄色瘤型星型细胞瘤可能性大，不除外高级别胶质瘤。2023年11月-2024年1月行术后放疗，初期放疗剂量为1.8Gy*20次，后期针对病灶加量照射2Gy*10次，放疗期间每日同步交替口服替莫唑胺140mg/120mg化疗；2024年2月-3月改替莫唑胺剂量为260mg QD d1-5；2024年4月-2024年10月，改化疗方案为安罗替尼10mg qd d1-14 Q3w。此患者目前已术后随访1年，复查未见肿瘤明显复发，较文献中中位生存期（1.1年）预后良好。
体格检查：
神清可语，高级神经功能正常，四肢肌力V级。
分子检测：
IDH1/2野生型，TERT启动子突变。
免疫组化：
ATRX（部分+），GFAP（+），H3K27Me3（+），H3K27M（-），IDH1 R132H（-），NeuN（神经元+），NF（2F11）（+），Olig-2（+），P53（散+），Syn（-），CD34（血管+），Ki-67蛋白阳性表达指数约3-5%。
MDT讨论：
文献表明IDH野生型与TERT突变与TERT野生型对比中，患者生存期无明显差异，TERT突变作为预后指标仍有待商榷。有研究表明，只有TERT突变的胶质母细胞瘤，预后明显好于合并其他驱动基因突变的患者。该患者从诊断上来讲，是分子胶质母细胞瘤，自然病程符合其相对恶性程度较高的特点。从治疗角度来讲，该患者在放疗期间出现的强化现象是一种较为常见的现象，不一定是真的进展。此外，一些抗血管药物如贝伐单抗等药物的使用，对于这些病人的治疗反应较为客观，影像学上异常强化消失，水肿控制得也较为理想。
病例4
病例来源：
天津市环湖医院
病史：
患者男性，53岁，左侧肢体无力1月余，室性早搏2年，核磁提示胼胝体异常信号，2024年8月于天津市环湖医院行肿瘤切除术，术后影像学显示肿瘤切除满意。术后病理倾向于具有毛样特征的高级别星形细胞瘤。2024年9月复查核磁显示术区强化，考虑肿瘤进展，给予60Gy/30f的放疗剂量，治疗期间复查核磁显示肿瘤反应性良好，强化和水肿带减小。
体格检查：
左上肢肌力III级，左下肢肌力IV级。
免疫组化：
GFAP（+），Olig-2（部分+），CD163（部分+），ATRX（+），H3K27M（-），H3K27Me3（+），IDH1 R132H（-），NeuN（-），NF（2E11）（间质+），P53（++），Syn（部分+），S-100（+），CD34（散+），CD68（散+），Ki-67蛋白阳性表达指数约30-40%，特殊染色Retic（部分+），甲苯胺蓝染色（+）。
分子检测：
IDH（野生型），TERT（-），EGFR扩增（-），NF1突变，PTEN突变，TP53突变，MGMT甲基化。
MDT讨论：
文献表明约一半胶质瘤患者术后出现短期进展，其预后更差。关于放疗以后病灶迅速退缩，可能有的患者是假性进展，因为手术也会引起假性进展，放疗也会引起假性进展，如果治疗强度更大，假性进展发生率更高。此外如果有PTEN和TP53突变，则可能更倾向于HGAP，但需要进行甲基化的进一步检测。
关于电场治疗同步放化疗的皮肤反应问题，部分患者会出现相应的症状，但是可采取对应措施，一般都能有所好转。此外相比于序贯治疗，同步治疗可能对于活检或次全切患者有一个获益趋势，但仍需要进一步的研究加以证实。在其他疗法无明显效果时，该患者可以尝试NF1靶向药物治疗（其可作为二线/三线药物）。
病例5
病例来源：
复旦大学附属华山医院
病史：
患者女性，63岁，右颞病灶术后，阵发性头晕恶心。2024年3月FET-PET-CT提示右颞病灶FET代谢增高，考虑肿瘤病变。2024年4月行肿瘤次全切除术，病理示（右颞岛）小灶胶质细胞增生明显，个别核略异型，IDH免疫组化法可见小灶阳性，胶质瘤不能完全除外。2024年11月外院MR提示右侧颞岛病灶，FET-PET-CT提示右颞病灶FET代谢增高，考虑肿瘤浸润。
分子检测：
IDH野生型，TERTp野生型，1p19q无杂合缺失。
MDT讨论：
该患者为腹侧纹状体基底核胶质瘤，首次手术取材较浅，未触及到肿瘤核心，术后FET-PET-CT证实首次手术取材深度不够。
病例6
病例来源：
复旦大学附属华山医院
病史：
患者男性，11岁，因嗜睡、头晕就诊，头颅MRI示右额叶占位，可疑软脑膜播散，2024年9月行右侧额叶病损切除术。中枢神经系统肿瘤DNA甲基化聚类分析结果提示弥漫性儿童型高级别胶质瘤，H3及IDH野生型，WHO 4级，伴微卫星不稳定，甲基化聚类pHGG-RTK1，建议联合免疫检查点药物进行辅助治疗。
免疫组化：
MSH2（-），MSH6（-），MLHI（+），PMS2（+），GFAP（部分+），Olig2（+），P53（+），ATRX（+），NeuN（神经元+），EMA（-），H3K27ME3（+），H3K27M（-），CD34（血管+），BRAFV600E（-），Nestin（部分+），INI-1（+），Ki67（45%+），IDHI（-）。
分子检测：
IDH野生，ATRX野生，P53突变，MSH2突变，MSL-High，TMB-23突变。
MDT讨论：
原发性错配修复缺陷的IDH突变型星形细胞瘤是具有独特DNA甲基化特征的一组IDH突变胶质瘤，显示广泛的间变性特征，临床上发病率年龄较小，中位年龄14岁，女性略多，预后较差。该患者可能对替莫唑胺不敏感，可以先行放疗，后续使用免疫检查点抑制剂同步静脉化疗药。
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