【Ref: Kim YW, et al. Journal of neurointerventional surgery. 2017 Jul. doi:10.1136/neurintsurg-2016-012466.】

远端血管闭塞的开通策略仍然是急性缺血性卒中血管内治疗讨论的热点。 来自韩国Kyungpook大学附属医院的Yong-Won Kim等报道并对比了其采用抽吸技术与支架拉栓技术在开通大脑中动脉M2段闭塞中的经验。

研究为单中心、 前瞻性研究， 资料来自登记数据库中2011年1月至2015年6月期间收集的患者。 纳入标准：（1）影像学检查确认的M2闭塞（M2定义为大脑中动脉膝部至侧裂顶部及岛叶表面部分）；（2）入院时NIHSS评分≥ 6；（3）症状出现至到院时间在8小时以内；（4）采用Penumbra抽吸导管单纯抽吸（forced arterial suction thrombectomy,FAST） 或支架拉栓进行治疗。 此外， 该中心所有血管内治疗患者术前均由CTA或MRA确认闭塞血管， 且CT或DWI所示梗死范围小于供血动脉供血范围的1/2， 而FLAIR/T2序列未见明确高信号。

血管内操作在静脉镇静麻醉下进行，均采用9F球囊导引导管建立通路。 除M2直径小于抽吸导管直径而必须采用支架取栓装置的情况外， 由主刀医生决定采用何种开通方式。 FAST技术主要采用Penumbra再灌注导管系列（041或4 Max，Penumbra，Alameda， California，USA）， Synchro-14/Traxcess导丝及0.021 inch微导管同轴系统， 配合50 ml注射器手动制造负压。 支架拉栓则采用Solitaire AB/FR（Covidien-Medtronic, Irvine,California, USA）或TrevoProVue/XP（Stryker,Kalamazoo, Michigan, USA） 取栓装置。 首种器械三次取栓未成功后， 可更换其他方法，或联合动脉内灌注Ⅱ b/Ⅲ a受体拮抗剂。

研究共纳入患者41例，中位年龄72（IQR 64～79）岁，NIHSS中位值为13（IQR 8～17） 分。 其中FAST技术组25例，支架拉栓组16例， 两组年龄、 性别、 NIHSS评分、 DWI-ASPECTS评分、 联合静脉溶栓率及基础疾病合并患病率等基线指标均未见显著差异； 两种技术疗效评价指标如表1所示。 两组总体再通率、 预后、 并发症率均无显著差异， 但支架拉栓穿刺-再通时间更短，而FAST技术在成功再通患者中首次操作便成功的比例更高。

多元线性回归分析发现， 年龄（β =-0.463，P=0.009） 及发病-再灌注时间（β =-0.414，P=0.027） 是影响患者3个月后获得良好预后的独立危险因素。

作者认为， M2段的取栓治疗也是安全有效的。 采用支架型取栓装置似乎能够更快地获得再灌注。 在取得再灌注的病例中， 抽吸技术具有更高概率能够在首次操作就获得成功， 而M1至M2血管的扭曲程度可能是抽吸操作成功与否的影响因素。 总体来说， 不论首选哪种技术， 患者预后无显著差异。 

表1 抽吸组及支架拉栓组操作时间及治疗效应评价指标 

方亦斌：上海长海医院 

虽然目前仅颈内动脉、 大脑中动脉M1段闭塞早期的血管内治疗得到了广泛认可， 但根据五大研究的事后荟萃分析显示，对于M2闭塞， 血管内治疗的患者并未显示显著获益。 因此， “做与不做”“怎么做”是考虑采用机械手段处理该类病变亟待解决的两个核心问题。 本文针对“怎么做”的问题， 通过单中心回顾性数据介绍了首选采用近端抽吸和支架拉栓两种方式在M2闭塞开通的经验。 作者认为， 从技术层面， 二者预后的差异无统计学意义， 但从患者群体来看， 首选支架拉栓所花费的总时间更短， 而抽吸技术的特征是栓塞性并发症发生率较低， 但反复操作对提高再通率的效果不如支架拉栓明显， 常常需要辅助其他再通方式。

机械再通治疗的目的在于提高患者预后， 而不在于单纯开通血管。 相对于前循环近端血管， M2病变的特征包括： 血管直径更细（通常直径为2 mm以下） 、 需跨越M1末端的血管转折、 血栓常常位于血管分叉处等。 有学者认为， 在较长且迂曲的路径不仅对器械的通过性提出了较高的要求， 另外， 随路径的延长和曲折的增加，血栓脱落的概率也升高。 支架拉栓系统在回撤过程中对血管壁的摩擦可能使血管产生较严重移位； 但同时， 随着支架在较细血管中径向支撑力的增加， 对血栓的嵌合力也相应增加， 因此相对于M1段可能更容易获得再通 。 而根据目前文献， 采用抽吸装置再通率差异较大（59~84%） 。 抽吸装置的再通率可能与抽吸导管直径与血栓及血管内径的接近程度有关，当二者直径更贴近时，能够更好地制造负压， 成功率可能更高。有报道认为，抽吸导管无需通过血栓、且对血栓无切割作用，因此操作更加简便省时，且过程中发生新流域血栓栓塞事件的概率可能低于支架拉栓（0~6% vs. 0~13%） 。

总之，对于非近端大血管的闭塞，究竟选择何种病例、采用何种取栓方式和策略，如何更好地实施取栓操作，仍然需要更多的研究和论证。 

方亦斌 教授

上海长海医院神经外科副主任医师、副教授，医学博士。中国生物医学工程学会介入医学工程分会神经介入学组秘书，上海市生物力学专委会委员，担任多部中文期刊编委。主攻脑血管病临床诊治及研究，对脑血管畸形、脑动脉瘤、烟雾病、脊髓血管病变、脑供血动脉狭窄及颅内静脉性疾病的诊疗方面积累了丰富的经验。主持国家自然科学基金等科研课题5项，发表学术论文50余篇。成果先后在国内、国际会议上作报告20余次。以第一完成人获得军队医疗成果三等奖1项，并作为主要完成人获得省部级一等奖4项。获得专利授权4项，副主编专著1部，参编4部。