原发性和继发性脑损伤

创伤性脑损伤（Traumatic brain injury，TBI）是由高能量的作用力造成的脑实质功能障碍和/或损伤。最初对大脑的作用力引起了所谓的原发性脑损伤，在创伤后早期造成直接的神经元损伤。近年来，严重TBI的流行病学发生了变化。在发达国家，道路交通事故较少，但跌倒后入院人数较多，这主要涉及老年患者。老年人的合并症较多，例如高血压和心肺储备较差。抗凝或抗血小板治疗等药物会增加出血和颅内血肿扩大的风险，从而进一步加重神经元损伤。这些因素导致了目前严重TBI患者治疗的复杂性。TBI领域的专家强调，治疗应该个体化，但目前，还没有临床研究能够改变《脑创伤基金会》指南。

原发性脑损伤发生后发生的变化被称为“继发性脑损伤”。理论上可以通过内科和手术干预来改善患者的预后。其特征是通过产生自由基、延长细胞去极化、组织和细胞水肿、神经递质浓度增加引起的兴奋毒性、血脑屏障（BBB）破坏、钙稳态紊乱、脑自动调节机制受损、凝血和炎症途径激活、线粒体功能障碍和颅内血肿扩大，导致脑细胞出现额外的功能障碍和衰退。近年来，TBI后病理生理变化的复杂性变得更加清晰，但事实证明，用目前可用的成像和神经监测技术很难捕捉或描述这种病理生理变化。不幸的是，到目前为止，病理生理学认识的提高并没有能够促成减轻继发性损伤和/或改善严重TBI患者的预后的新前瞻性研究。

有人认为，大脑需要持续供应氧气和营养，并且能够在床旁实施。与许多其他疾病一样，在疾病过程中检验“低”与“高”动脉血压（arterial blood pressure，ABP）改善患者预后的随机研究等到了令人失望的结果。这些研究没有为最低可耐受ABP或脑灌注压（cerebral perfusion pressure，CPP）提供指导。这尤其具有挑战性，因为需要考虑升压药和液体的潜在副作用。然而，最近采用个体化围手术期ABP目标值的试验结果进一步加强了脑低灌注与不良结局之间的关联。

在这篇综述中，我们将简要介绍一种基于任意或人群驱动的阈值定义“充足”脑灌注的常见方法。然后，我们将讨论基于脑血流自动调节或脑血管压力反应性的“最佳”ABP或CPP目标的新方法。最后，我们对研究结果进行了展望，并讨论了未来的发展方向。

初始复苏

高能创伤患者应该由多学科团队根据“高级创伤生命支持（Advanced Trauma Life Support ，ATLS）”原则进行管理，该原则能够尽可能快地识别和治疗所有危及生命的损伤。创伤发生后（现场、转运或急诊科），建议将平均动脉压（mean arterial blood pressure，MAP）保持在80 mm Hg以上，对于50-69岁的TBI患者，建议将收缩压维持在100 mm Hg以上；对于年轻（15-49岁）或老年（>70岁）患者，建议维持在110 mm Hg以上。最近的一项研究纳入了12582名TBI成年患者，探讨了院前和医院（急诊室）复苏期间低血压状态与死亡率之间的关系。在“无”低血压组中，死亡率为9.2%（95%-置信区间（CI）8.7-9.8%），“仅”院前低血压组为27.8%（95%-CI 24.6-31.2%），“仅”院内低血压组为45.6%（95%-CI39.1-52.1%），“combined”院前/院内低血压患者为57.6%（95%CI 50.0-65.0%）（p<0.0001）。调整后的死亡率比值比分别为1.0（参考：无低血压）、1.8（95%-CI 1.39-2.33）、2.61（95%-CI 1.73-3.94）和4.36（955-CI 2.78-6.84）。对于中-重度损伤，全州范围内实施院前TBI指南（避免/治疗缺氧、预防/纠正过度通气和避免/治疗低血压）与出院总生存率的显著提高无关。然而，严重TBI患者的调整后生存率翻了一番，在严重气管插管队列中增加了两倍。这些发现支持了院前指南的推荐意见，即应积极预防和积极治疗严重TBI患者的低血压。

ICU中的监测和治疗

ICP

目前重症监护中严重TBI治疗的主要目的是预防脑低灌注和组织缺氧的继发性损伤。监测和治疗指南仍然侧重于控制颅内压（intracranial pressure，ICP），这是脑血流改变和缺血的主要可控因素。除了控制这种“静态”颅内容量外，人们越来越关注脑容量、灌注、氧合和代谢的“动态”异常，这些异常与ICP升高仅部分相关或甚至无关。

入院重症监护后，有几种连续的神经监测技术可供使用，但多模式监测的临床应用和经验仍然是有限的。临床实践中最常用的是ICP和CPP。CPP定义为MAP减去ICP。最初的时候，建议通过监测ICP与脑影像共同发现占位性脑损伤（space-occupying cerebral lesions，SOL）的进展。如今，这些数字和趋势还用于检测颅内生理和储备的更微妙和动态的紊乱。在这些模式和专用软件的支持下，可以随着时间的推移估计颅内容积、顺应性和脑灌注的变化。

CPP

脑创伤基金会制定的指南建议将脑外伤患者的ICP维持在22 mmHg以下，CPP维持在60-70 mmHg范围内。为个体患者量身定制“最佳”CPP目标，该指南主张应该考虑脑自动调节状态，正如Carney等人所指出的那样。这一建议是基于这样一个前提，即脑自动调节完整的肿胀脑组织可以从提高脑灌注目标中受益，例如>70 mm Hg的CPP目标，如Chesnut等人提出的共识管理流程中所述。然而，这种方法也存在加剧脑水肿和出血的风险。因此，任何CPP超过70mmHg的意向都应具有令人信服的理由，并联合细致的监测和随访。专家共识流程建议采用实用的间歇性“MAP冲击”（MAP challenge）方案，在床旁评估患者的自动调节状态。然而，正如Dietvorst等人最近强调的那样，这种为临床决策提供信息的床旁干预措施的实用性、可靠性和代表性仍然不确定。尽管个性化管理仍然是最终目标，但其可行性和有效性可能因不同的ICU而异。

（待续...）

Neurocrit Care

. 2024 Oct;41(2):369-385. doi: 10.1007/s12028-024-02048-5. Epub 2024 Jul 9.

How to Define and Meet Blood Pressure Targets After Traumatic Brain Injury: A Narrative Review