病 例 分 享
复杂静脉窦血栓介入治疗：直窦新近血栓合并上矢状窦和优势横窦-乙状窦慢性血栓
病史简要：
患者：女，53岁
入院时间：2024-9-23
主诉：头痛1月余，加重伴反应迟钝和言语障碍2天
现病史：1个月来劳累后头痛，2天前出现反应迟钝和言语障碍，言语不能，无法理解他人语言，行走困难，饮水呛咳。外院诊断为静脉窦血栓，MRI示双侧丘脑静脉性梗死。予以抗凝和脱水降颅压等治疗。
既往史：反复头痛4年，诊断为抑郁状态。
个人史和家族史无特殊。
急诊多模式CT
2024-9-23 07:50
CT平扫：双侧丘脑低密度肿胀，直窦-大脑大静脉血栓高密度。
CT平扫（矢状位薄层重建）：直窦-大脑大静脉-大脑内静脉-下矢状窦急性血栓高密度征。
CTV：左侧横窦-乙状窦细小，右侧横窦充盈缺损，深部静脉系统未见显影，上矢状窦显影不清晰。
颅脑MRI
2024-9-25
T2
T1
FLAIR
DWI
双侧丘脑和右侧内囊-间脑淤血性梗死、水肿和伴渗血。
增强MRV：左侧横窦-乙状窦显影纤细；上矢状窦和右侧横窦-乙状窦充盈缺损；脑深部静脉和直窦未见显影。
SWI：双侧丘脑渗血改变，右侧基底静脉和大脑中静脉血栓。
三维黑血高分辨T1
三维黑血高分辨T1平扫（上图）和增强（下图）：右侧乙状窦慢性血栓，平扫呈等低信号，并显著强化。
三维黑血高分辨T1平扫（上图）和增强（下图）：右侧横窦慢性血栓。
三维黑血高分辨T1平扫（上图）和增强（下图）：上矢状窦慢性血栓；直窦内新进血栓（急性血栓等低信号，或亚急性血栓高信号，无强化）。
三维黑血高分辨T1平扫（上图）和增强（下图）：左侧横窦发育细小。
三维黑血高分辨T1平扫（上图）和增强（下图）：左侧乙状窦局部未发育。
诊断评估
血液检测：出凝血、风湿、免疫、血管炎、甲状腺功能、肿瘤指标等未及明确异常，D-二聚体稍高于正常值，轻度贫血，蛋白S和蛋白C等未及异常。
双下肢静脉超声未及明确异常。
胸部DR：未及异常。
眼底照相：双侧视乳头水肿。
临床诊断
脑静脉窦血栓
直窦新近血栓
上矢状窦-右侧横窦和乙状窦慢性血栓
颅内压增高（视乳头水肿）
贫血（轻度）
治疗
抗凝：低分子肝素
脱水降颅压：甘露醇
对症治疗
如需要，血管内介入治疗
患者直窦血栓新近血栓，合并其他脑静脉窦广泛慢性血栓，且症状严重，预后差。交代病情后，家属同意介入治疗，并签署手术知情同意书。
血管内介入治疗
2024-9-26
局麻
右侧颈动脉造影（正侧位）：上矢状窦和直窦未见显影；右侧横窦和乙状窦少许显影。
左侧颈动脉造影（正侧位）：上矢状窦前部少许显影，直窦未见显影，左侧横窦和乙状窦显影纤细。
右侧股动脉穿刺置5F鞘，股动脉造影路图下穿刺右侧股静脉，置入8F鞘。6F长鞘（90cm，Cook）+6F中间管（115cm）+4F多功能管（125cm）组成同轴，泥鳅导丝导引下进入右侧颈内静脉颅底位置。泥鳅导丝超选进入右侧乙状窦和横窦，4F多功能管跟进乙状窦一段距离后难以继续前进，此时6F中间管在内衬4F管支撑下进入乙状窦，并前推进入横窦，成功建立治疗通道。
微导丝（Command 14）微导管配合，进入上矢状窦中部，交换出微导管，保留微导丝作为参照，引导后续微导丝微导管超选直窦。
微导管微导丝（Command 14）超选直窦成功后，交换出微导管。经微导丝送入3*30mm球囊，扩张直窦近段，并以BAT技术将6F中间管推送入直窦内，行血栓抽吸操作，吸出多量红色血栓。
中间管对直窦中远段抽吸后，送入微导丝，在微导丝保持通路情况下，中间管回撤抽吸直窦近段。
完成抽吸后，中间管和微导管直窦内造影均显示直窦管腔部分再通，恢复引流，但直窦近段存在狭窄。
经微导管送入并释放取栓支架（S AB 6*30mm），并在直窦取栓一次，取出少量碎小红色血栓。
微导管配合下，微导丝通过长段慢性血栓进入上矢状窦前部真腔，后交换出微导管。
3*30mm球囊扩张上矢状窦中前部管腔，辅以球囊滑动技术。
4*30mm球囊扩张上矢状窦中前部管腔，辅以球囊滑动技术。
5*30mm球囊扩张上矢状窦和右侧横窦-乙状窦，辅以球囊滑动技术。
中间管造影：上矢状窦中后部和右侧横窦-乙状窦血液引流可。
微导丝微导管再次超选直窦，造影示直窦近段狭窄。
3*30mm球囊再次扩张直窦近段，辅以球囊滑动技术。
球囊扩张直窦后造影：直窦近段仍见狭窄。
微导管造影示：右侧横窦-乙状窦仍见明显狭窄。
直窦再次微导管造影：直窦血液引流可。
6*30mm球囊扩张右侧横窦-乙状窦和颅底位置颈内静脉，辅以球囊滑动技术。
介入治疗后右侧颈动脉造影：上矢状窦、直窦和右侧横窦-乙状窦均见显影，右侧横窦局部狭窄明显。
2024-1-26 术后即刻
CT平扫：双侧丘脑静脉梗死区域造影剂染色。
2024-1-27 术后第2日
CT平扫：右侧丘脑静脉梗死区稍高密度。
CTV：上矢状窦、直窦、右侧横窦-乙状窦再通显影，右侧横窦局部管腔狭窄明显。
2024-10-2 术后第7天
CT平扫：双侧丘脑病变范围明显改善。
2024-10-14 术后第19天
CT平扫：仅见右侧丘脑和内囊少许低密度影。
患者术后症状逐渐改善，恢复良好，术后2周时：
能言语，对答
独立行走
术者简介
陈红兵
中山大学附属第一医院
中山大学附属第一医院神经科，副主任医师，医学博士，硕士研究生导师；
中华医学会神经病学分会神经介入协作组委员；
中国神内医师分会神经介入专委会委员；
中国研究型医院学会介入神经病学分会委员；
中国卒中学会脑静脉病变分会委员；
广东省健康管理协会介入专委会常委；
广东省医师协会脑血管病分会委员；
广东省卒中学会理事；
广东省临床医学会介入神经病学分会副主委；
长期从事缺血性脑血管病临床和科研工作，擅长神经介入和脑血管病影像。完成近千例神经介入治疗手术，熟练掌握各类缺血性脑血管病的择期和急诊手术，在复杂高危脑动脉缺血病变和脑静脉窦狭窄/闭塞介入治疗领域有一定造诣，尤其是脑静脉窦血栓闭塞介入治疗在国内处于领先水平。较早将管壁高分辨MRI和多模式CT技术应用于脑血管病诊治，极大提高了脑血管病的临床诊断水平，对药物和介入治疗具有重要指导价值；目前已应用于数千病例，积累了丰富经验，国内领先。
END
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