【Ref:  Wu C, et al. AJNR. American journal of neuroradiology. 2015 Jun. doi:10.3174/ajnr.A4259.】

脑动静脉畸形 （arteriovenou smalformations，AVM）与颅内出血风险增加相关，其占出血性脑卒中的2％～4%。前期研究已经证实AVM栓塞术后存在潜在出血风险， 可能是由AVM或脑血流动力学的急性改变所致。 Spetzler-Martin分级（SMG） 虽然广泛用于脑AVM手术风险分层， 然而并不能洞察局部或广泛的血流动力学变化。 结合整个大脑组织灌注对AVM血液供应和引流进行定量评估， 表现AVM宏观和微血管病理生理学。 此外， AVM定量血流动力学参数和SMG、 临床病史（破裂/癫痫） 和其他危险因素（如血流相关性动脉瘤或静脉狭窄、 深部AVM和单一或深静脉引流） 之间的关系尚不清楚。

该研究采用具有全面核磁成像、 分析流程的四维血流灌注核磁成像来观察三维AVM大血管血流和微血管脑组织灌注的特性。 四维血流核磁成像可以测量感兴趣血管的三向速度域和全容积成像。 既往研究表明， 四维血流核磁成像在评价脑AVM的颅内血流动力学方面具有很好的应用前景。 为了获得更多关于脑AVM对脑组织灌注影响的信息， 本研究在对比剂首次通过大脑血管时使用快速旋转回波EPI采集的DSC灌注加权成像来量化微血管灌注生物标志物。 由于AVM畸形巢内压相对较低， 因此经常引起高流速的跨巢盗血， 这可能会导致与AVM毗邻的大脑实质出现灌注不足。 然而， 关于这种“盗血效应”即血液从邻近组织至畸形血管团的分流仍有争议， 目前还不清楚是否应该将其认为是脑AVM临床表现的一种机制。

本研究目的是定量评估AVM动脉大血管与静脉网血流及周围脑实质的微血管灌注；评估Spetzler-Martin分级、 临床表现和危险因素对脑AVM血管流量和组织灌注的影响。研究这些量化血流动力学参数和与各种AVM症状及解剖危险因素相关SMG分类之间的关系。 对17例AVM患者进行了四维血流和灌注核磁成像， 量化AVM供血及侧支动脉、 引流静脉和直窦的血流和峰值速度。 计算受累半球与非受累半球之间的区域灌注比（CBF、CBV和MTT）血流动力学参数方面，高级AVMs（Spetzler-Martin分级＞2） 显示出大供血动脉（P＜0.001和P=0.004） 和直窦（P=0.003和P=0.012） 以及引流静脉（P=0.001） 里血流和峰值速度显著增加。 Spetzler-Martin分级与累积供血动脉血流（r=0.85， P＜0.001） 和引流静脉血流（r=0.85， P＜0.001） 显著相关。 灌注参数方面， 巢周CBF和CBV的比率显著低于远隔部位的比率（P＜0.001） ， 并且与累积供血动脉血流（r=-0.60， P=0.014和r=-0.55，P=.026） 和引流静脉血流（r=-0.60， P=0.013和r =-0.56， P =0.025） 呈负相关。 多元回归分析显示， AVM血流或灌注参数及临床表现（AVM破裂和癫痫发作史） 和AVM危险因素没有明显相关。

得出结论： 大血管血流与Spetzler-Martin级别增高显著相关， 并与脑AVM巢周微血管灌注相关。 四维血流和DSC灌注核磁成像能够通过定量血流动力学来评估脑AVM供血动脉和引流静脉以及周边脑组织的毛细管微灌注。 结果表明， SMG与AVM动脉和静脉血流相关， 并和大血管血流及脑灌注参数变化之间具有重要关系。 未来需要更大样本患者群体进行纵向随来评价综合核磁成像， 并评估改善AVM风险分层的脑血流和灌注的因素。 

杨铭：广州军区武汉总医院 

AVM是脑血管发育异常所致畸形中最常见的一种， 占脑血管畸形90%以上。 畸形血管包括供血动脉、 畸形血管团与引流静脉， 部分AVM并发动脉瘤或静脉瘤， 其大小与形态多种多样。 病灶的动脉与静脉之间缺乏毛细血管网， 动、 静脉直接相通， 导致脑血液动力学紊乱。 AVM临床上主要表现为颅内出血、 癫痫、 头痛及进行性神经功能障碍， 其中脑出血是AVM最常见和最严重的并发症。 Spetzler及Martin（1986年） 以AVM所在区域是否具有明显的神经功能、 引流静脉的模式及AVM血管团最大径作为评级的主要指标， 制订一个6级的分级方案。 准确评估脑动静脉畸形的解剖结构和血流动力学信息对临床诊断和治疗至关重要。 主要影像学方法包括DSA、 CTA及MRA。 各方法有其各自优、 缺点， 但DSA尤其是3D-DSA一直是评价AVM的金标准。

MR对比增强血管成像可同时评价AVM解剖结构和血流动力学信息， 且安全性较高； 但其对比剂首过时间短， 实际应用中往往存在时间分辨力和空间分辨力相互制约的缺点。 应用动脉自旋四维血管成像是非对比剂、 MR成像新技术， 不仅可以清楚显示AVM解剖结构， 同时， 还可以动态观察AVM动脉供血和静脉引流全过程， 可实现动态观察AVM不同时相的血流动力学改变。

文章作者对17个AVM患者进行四维血流和灌注核磁成像。 量化AVM供血及侧支动脉、 引流静脉和直窦的血流和峰值速度。 计算受累半球与非受累半球区域之间灌注比（CBF、 CBV和MTT） 。 结果提示， 大血管血流与Spetzler-Martin级别增高显著相关， 并与脑AVM巢周微血管灌注相关。 四维血流和DSC灌注核磁成像能够定量血流动力学来评估脑AVM的供血动脉和引流静脉以及周边脑组织的毛细管微灌注。

作为一种能够同时评价AVM血管结构、 血流动力学改变和脑血液灌注的完全无创的检查方法， 四维血流和DSC灌注核磁成像已呈现出较大的应用潜力和价值。 相信随着技术方法和扫描参数的改进， 该技术有望在AVM的初步诊断、 制定治疗方案和治疗后随访等方面可做为临床选择的检查方法。 

杨铭 教授

副主任医师，科副主任。从事神经外科专业十余年，熟练掌握了神经外科常见病、多发病的诊断处理原则，对颅脑、脊髓血管性疾病有更深入的研究，独立完成神经外科常见病的手术操作。如动脉瘤、脑膜瘤等，特别擅长于血管内栓塞治疗术，在中华、中国级杂志发表文章近10篇，曾获军队科技进步二等奖1项、三等奖2项，并参与多项省部级奖的科研工作，参与编写论著5部。