Neurology-珍珠与牡蛎：CIDP 难治性CIDP中抗NF155自身免疫性病理的识别

记得临床上第一个管的病人就是NF155相关CIDP，当时印象特别深刻！牛主任讲的很详细，再次看到这个病例报道分享下~ 现在自身免疫性节蛋白病应该从CIDP中单独领出来了，是一种单独的疾病。

Pearls

● 自身免疫性节蛋白病是一种罕见的、使人力弱的脱髓鞘性多神经病变，由自身抗体靶向周围神经节和旁神经蛋白引发，这些蛋白包括神经束蛋白155 （NF155）、接触蛋白1 （CNTN1）、接触蛋白相关蛋白1 （CASPR1）和神经束蛋白186/140 （NF186/NF140）。

● 早期检测节蛋白和旁节蛋白自身抗体对难治性慢性炎症性脱髓鞘多神经病变（CIDP）至关重要，因为自身免疫性节蛋白病变对一线免疫调节治疗反应不强，但随着b细胞的消耗而改善。

Oy-sters

● 脱髓鞘神经病变的临床特征包括震颤、严重的感觉共济失调、脑神经受累和疼痛，应引起对潜在自身免疫性结节病的怀疑。

● cidp患者脑脊液蛋白严重升高或肾病综合征需要进行抗体检测以确定潜在的自身免疫性节蛋白病。

病例报告

一个62岁的妇女在她的肠道疾病后出现了远端，对称，进行性感觉异常和无力。她在症状出现后3-4周的初次检查中，明显表现为上肢和下肢远端力量减弱，反射缺失，远端振动和关节位置感觉减弱。最初的电诊断测试显示一些脱髓鞘发现符合欧洲神经病学/周围神经学会（EAN/PNS）的cidp标准。这些发现包括运动传导速度减慢，传导阻滞，远端运动潜伏期延长，f波潜伏期延长（表和图1）。腰椎MRI显示髓圆锥和马尾增强（图1）。脑部MRI未见任何脱髓鞘病变。腰椎穿刺显示白蛋白细胞分离，蛋白质水平>200 mg/dL，表明蛋白质水平高于实验室检测限。她被诊断为急性炎症性脱髓鞘神经病变（AIDP），并接受静脉免疫球蛋白（IVIG）治疗。然而，她的症状在IVIG后2周继续恶化。由于担心CIDP，患者每3周接受IVIG治疗，但临床情况继续恶化。她出现上肢震颤、双足下垂和严重的感觉性共济失调，需要坐轮椅。她进一步接受口服和静脉注射皮质类固醇治疗，最终接受血浆置换。尽管这些治疗，她症状继续恶化，并发展为发音困难、吞咽困难和构音障碍。其他测试，包括血清和尿蛋白电泳，乙型肝炎，抗核，抗髓磷脂相关糖蛋白抗体，没有显著差异。由于怀疑是一种副肿瘤病因，因此进行了副肿瘤小组检查：全身PET扫描均为阴性。她接受了单周期的利妥昔单抗治疗，并开始出现临床改善。最终，华盛顿大学神经肌肉临床实验室通过Western blot检测结抗体，结果显示抗inf155 IgG4和抗nf140 IgG呈阳性。在另一个疗程的利妥昔单抗治疗后，患者明显好转，并在6个月时给予第二次利妥昔单抗治疗。经过一年的利妥昔单抗治疗，她已经恢复了独立行走的能力，并且正在接近她以前的功能水平。

表1上肢和下肢神经传导

本研究符合欧洲神经病学学会/周围神经学会慢性炎症性脱髓鞘性多神经根神经病变的电诊断标准。右正中、右尺、双侧腓骨和右胫骨运动反应有传导速度减慢（低于正常下限≥30%且振幅保留）。右尺、双侧腓骨和双侧胫骨运动反应的远端潜伏期延长（高于正常上限≥50%）。排除右侧正中运动反应，因为该神经远端潜伏期延长可由手腕正中神经病变引起。右正中和右胫骨运动反应f波潜伏期延长（高于正常上限20%）。双侧腓骨和右胫骨运动反应存在传导阻滞（近端相对远端负峰复合肌动作电位振幅降低≥30%）。左尺神经、左正中神经和左腓肠神经感觉反应异常。

加粗部分为异常值。正常值：中尺运动发作潜伏期<4.2毫秒，幅值>5 mV，传导速度>50 m/s。

腓骨和胫骨运动发作潜伏期<6毫秒，振幅>2.5 mV，传导速度>40 m/s。中位感觉潜伏期<3.6毫秒，振幅10 μV，传导速度>45 m/s。尺感觉开始潜伏期<3.6毫秒，振幅15 μV，传导速度>45 m/s。

正中神经f波最小潜伏期<33毫秒。胫神经波最小潜伏期<61毫秒。

图1左侧腓神经运动神经传导研究

图像显示传导阻滞，其特征是近端刺激比远端刺激复合肌动作电位（CMAP）幅度降低30%以上，而时间弥散表现为近端刺激比远端刺激CMAP持续时间延长

讨论

自身免疫性节蛋白病（AN）是由抗体靶向连接周围神经节区和副神经区的胶质细胞和轴突的细胞粘附分子引起的。这些抗体靶向NF155、CNTN1、CASPR1和泛神经束蛋白（NF186/NF140和NF155），通过破坏来自轴膜的髓磷脂环和减慢传导导致致病作用。这些抗体一般属于IgG4亚类，缺乏激活补体系统的能力，对Fc受体的亲和力最低，导致对IVIG的反应较差。

AN的表现与CIDP相似，急性至亚急性发作，病程进行性或复发性。然而，由于潜在的病理，独特的临床特征，对治疗的反应，AN于2021年被EAN/PNS分类为一个独立的实体。每种AN抗体具有不同的临床特征。抗nf155是引起AN最常见的自身抗体。抗nf155相关AN患者通常较年轻，主要表现为远端感觉运动无力；感觉性共济失调;以及舌头、声音和四肢的高振幅、低频姿势性/有意性震颤。NF155也存在于中枢神经系统中，因此除了周围神经脱髓鞘外，还可引起中枢神经系统脱髓鞘病变。抗接触素-1（CNTN1）相关AN患者有急性至亚急性发作，伴有明显的感觉性共济失调、神经性疼痛、颅神经受累（主要是面神经）、体位性震颤和呼吸衰竭。抗接触素1阳性患者也存在肾病综合征。抗caspr相关AN的临床表现与抗接触相关AN相似。然而，它最初可表现为单相gbs样病程，与肾病综合征无关。考虑到IgG3抗体在病程早期介导发病机制，出现抗接触素-1或抗caspr抗体的AN病例也可能在急性期表现出对IVIG的初始反应。然而，向慢性期的转变涉及到类切换到IgG4，使IVIG的有效性降低最后，抗泛神经束蛋白相关AN伴抗nf155和抗nf186 /140表现为侵袭性急性-亚急性多神经病变，累及四肢脑神经、呼吸和自主神经一些分离。抗inf186也被报道，并模仿远端获得性脱髓鞘神经病变伴感觉性共济失调。

除临床表现外，脑脊液蛋白水平极高，神经影像学观察到神经根增强或增厚，表明血-神经屏障破坏，常支持AN的诊断基于电诊断测试很难区分AN和CIDP，因为两者都会显示获得性脱髓鞘的证据。如果进行神经活检，将显示末梢髓鞘袢脱离，轴周间隙变宽，神经内膜水肿，无炎症浸润，这可以区分AN和CIDP。

总之，AN是一个相对较新的实体，很容易被忽略。因此，对于节蛋白抗体的早期发现，尤其是具有不典型特征的难治性CIDP病例，如震颤、严重的感觉共济失调、脑脊液蛋白非常高，临床高度怀疑是必不可少的。当对免疫球蛋白治疗缺乏反应时，早期检测这些抗体是很重要的，因为AN可以用b细胞消耗剂逆转。

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