【Ref: Ding D, et al.Stroke. 2016; 47(2):342-9. doi: 10.1161/STROKEAHA.115.011400.】

脑动静脉畸形（arteriovenous malformations，AVM）是一种少见的血管疾病，发病率约 1/10 万，未破裂 AVM 的自然史良性，出血风险低。ARUBA 研究是随机对照研究，比较干预治疗和保守治疗未破裂 AVM 的效果，结果显示对于未破裂 AVM 保守治疗的临床效果优于干预治疗（外科手术、血管内栓塞和放射外科等）。本文作者采用多中心队列研究回顾性分析符合 ARUBR 研究入组标准的未破裂 AVM 单纯采用放射外科治疗的效果，并分析影响放射外科治疗效果的因素。

全部病例来自国际伽马刀研究中心（International Gamma Knife Research Foundation）的 7 项研究机构，收集 1977 ～ 2014 年放射外科治疗 AVM 的数据。入组标准：符合ARUBR 研究的入组标准（未破裂 AVM）；数据完整能够评估 AVM 的形态和结构；＞ 12 月的影像学随访和临床随访；只接受放射外科治疗。排除标准是：以前出血的 AVM ；既往任何外科手术或介入治疗史的 AVM ；年龄＜ 18 岁，预期生存期小于 10 年（男性＞ 66 岁，女性＞ 71 岁）和 Spletzler-Martin V 级 的AVM。完全闭塞是指核磁共振检查没有流空信号或血管造影检查没有异常的动静脉分流。放射性脑改变是指畸形团周围的 T2WI 的高信号，有症状的脑改变指伴有神经功能障碍或原有症状加重。结果良好是指 AVM 完全闭塞；无放射治疗术后出血；无永久性的放射性脑改变引起的症状。不良结果是指出现任何新发神经系统的症状或原有的神经系统症状加重或死亡。

符合入组标准的患者共有 509 例（平均年龄 40 岁）。入组患者的临床和治疗信息见表 1。纳入患者中无症状的患者占 49.5%、癫痫占 20.2%、头痛占 16.9%、局灶性神经功能障碍占 7.1% 和构音困难占 2%。AVM 的平均最大径为 2 cm，平均体积为 3.0 cm3。AVM 位于功能区的占 69.2%、伴深部静脉引流占 68.8%、合并动脉瘤占 9.8%。Spetzler-Martin 分级Ⅰ～Ⅱ级占 46%，Ⅲ～Ⅳ级占 54%。平均最大放射剂量 39 Gy，平均边缘剂量 22 Gy，平均随访时间为 84 个月，AVM 的闭塞率为75% ；放射外科治疗后出血发生率为 6.3%，年出血风险为 0.9% ；放射引起的症状性和永久性的脑改变的发生率分别为：11% 和 3%。放射外科治疗后结果良好率、不良结果率、永久性神经功能障碍发生率和死亡率分别是70%、13%、5% 和 4%。多因素分析证实小AVM 或较大放射边缘剂量是 AVM 治愈有意义预测因素。

虽然 ARUBA 研究结果认为干预治疗不比保守治疗安全，但本文作者列举了 ARUBA研究的一些缺陷，如随访时间不足、患者结构不合理、治疗和结局相关信息不全面等。本文的多中心研究发现，单纯采用放射外科能够治愈一些 AVM 并且长期安全有效。虽然这一结果不足以得出放射治疗比保守治疗安全的结论，但超过 70% 的患者获得 AVM 的完全闭塞且没有出血或神经功能障碍加重，同时，还证实了放射治疗非功能区小 AVM 安全、有效。鉴于疾病的特点，如果希望对未破裂 AVM 放射外科治疗与保守治疗疗效比较有个判断，估计需要观察 15 ～ 20 年。

表1 患者、AVM及放射手术治疗相关信息

汪阳：南昌大学第一附属医院神经外科

本文回顾性地分析了多中心队列研究，目的是评估未破裂的AVM采用单纯放射外科治疗的效果，并且探寻影响疗效的因素。研究入组的患者都是采用放射外科治疗的未破裂AVM，有以下的一些特点：有症状的占50%；大部分畸形体积不大（AVM平均最大径2 cm）；功能区多见（占69.2%）；合并高出血风险的不多（合并动脉瘤占9.8%）。虽然作者没有列出选择单纯放射外科治疗的标准，但从这些特点，可推断研究选择放射治疗患者的总体标准，如考虑了AVM的大小、位置、出血风险等因素。该研究AVM的闭塞率达到75%，14.9%经MRI证实，60.1%通过血管造影证实，说明这一结果比较可靠。AVM的3年闭塞率为44.1%、5年为70.3%、7年为76.8%、10年达到85.2%，可见放射外科的疗效观察需要较长的时间。多因素分析证实小AVM或是大的边缘剂量是AVM治愈的有意义预测因素，良好结果的预测因素是小AVM和非功能区AVM，这可能与体积小AVM可以使用较大的边缘剂量有关。

该文章与前瞻性的ARUBA研究有不同，它是回顾性队列研究。相比ARUBA研究，该研究突出的优势是：1）患者结构更合理。除了前述的患者特点中Spletzler-Martin分级Ⅰ～Ⅱ级和Ⅲ～Ⅳ级比例接近；2）随访时长是ARUBA一倍，更能说明问题。

未破裂AVM的年出血风险多在2%左右，破裂出血AVM的年出血风险会增加2～4倍，因此对有出血史AVM的治疗得到多数学者的支持。但干预未破裂AVM一直有争论，ARUBA研究结果公布以后更是令主张治疗的医生如临大敌，批评声不绝于耳，从研究设计、患者选择的偏倚等角度进行批驳。本文的研究者采用单纯放射外科治疗AVM，结果令人满意，虽不足以推翻ARUBA的研究结果，但更有说服力。对于支持外科手术治疗AVM的医生而言，这个研究具有较好的示范作用，应该开展类似的多中心队列研究。对于血管内治疗，该研究结果可能进一步“打击”血管内治疗在未破裂AVM治疗中的作用。由于单纯介入治疗的治愈率很少能达到50%，所以血管内治疗一直是作为与其他治疗手段相结合的复合手段之一，但如果某单一方式（如放射外科）能够达到70%以上的治愈率，那为什么还需要联合呢？当然对于一些大的或较高出血风险的AVM，放射治疗或外科手术前“靶向栓塞”一些高危部分，能够起到更好的协同作用。国内外介入专家都在想方设法提高AVM的栓塞率，并有治愈AVM为目标的血管内治疗的相关报道，新栓塞材料为这一进步提供了可能。

该文章的另一亮点是多中心研究，且参与单位都是有经验的中心，有多学科团队的支持。这是非常值得国内同行学习的地方，不同专业的医生对于AVM的认识是不同的，既然希望在治疗AVM上有所突破，就需要大家齐心协力，取长补短。

汪阳 教授

医学博士，南昌大学第一附属医院神经外科副主任，神经外科二病区负责人，主任医师，硕士生导师。中华医学会第七届神经外科学分会神经介入学组委员，中国医师协会神经外科分会第四届委员会青年医师委员，中国抗衰老促进会神经系统疾病专业委员会委员，江西省医学会神经外科分会委员兼秘书。现从事脑血管疾病的介入和外科治疗及相关基础研究。主持国家自然科学基金1项，主持省厅级课题多项，作为主要成员参与国家自然科学基金课题7项，参与国家“十一五”和“十二五”脑血管疾病相关课题。发表专业论文30余篇，获省部级奖励2次。