【Ref: Ryan A. McTaggart, et al. JAMA Neurology.2017 May.doi:10.1001/jamaneurol.2017.0477.】

对于前循环中因大血管闭塞（emergentlarge-vessel occlusion, VO）起的急性卒中的患者患者在发病6 h内静脉应用组织纤溶酶原激活物（tissue plasminogen activator, tPA）的基础上联合应用血管内治疗，现已成为标准治疗方案。既然机械取栓对于大血管闭塞引起的脑梗死的治疗效果呈时间依赖性，那么对脑梗死患者患者实施救助进行创新就成为研究焦点，而其中重中之重则是系统管理以及及时救助。

对因大血管闭塞引起的脑梗患者患者进行院前预检并将其送至最近的综合卒中中心（comprehensive stroke center, CSC）可能是加快对其进行救助的最有效的措施，然而初级卒中中心（primary stroke center, PSC）高效的救助系统对于这类患者患者来说同样十分重要。基于此，我们制定了一个方案，重点关注三个关键步骤，即：尽早告知CSC，在PSC进行血管影像检查和图像共享。本文的目的在于描述该治疗方案并且观察该方案的预后。
 

方法

研究设计、 背景环境和参与者

审查委员会成员由内科医生、科学家和社区人员构成，用以确保该项研究良好规划并且符合伦理要求。本研究为回顾性分析，数据来自于预先收集在卒中中心的数据库。本卒中中心服务于近170万人口，并且是14家PSC以及3家具有救治卒中能力的中心最近的CSC。研究收集自2015-07-01至2016-0531所有从周边初级卒中中心转至我中心并都接受了血管内机械取栓术的患者；患者是否适合实施血管内机械取栓术的依据为美国心脏协会最近的指南。

治疗及干预措施

根据是否全部或部分执行初级卒中中心治疗方案，将患者分为两组。

初级卒中中心治疗方案

对于因ELVO送至PSC的患者，我们将快速诊断以及将转运的流程进行标准化。 主要体现在以下几个关键步骤：

1. 疑似脑梗的患者送至PSC后，在尚未进行影像学检查之前，急诊内科医生立即对其进行评估，如果洛杉矶运动评分（Los AngelesMotor Scale，LAMS）≥4，则立即通知CSC。

2. 当接到电话通知之后，CSC紧急救护转运大队出动。如果CSC救护大队不能及时出动，PSC则需安排同样的转运团队，而这一过程需在CT血管造影（CT angiography，CTA）检查之前进行。

3. 如果LAMS评分≥4，则在已有非增强头颅CT的基础上立即行CTA，理想时间为到达PSC之后的30 min之内。

4. 一经CTA确认为大血管闭塞引起的急性脑梗，所有的患者需立即转运至CSC造影室。

这些关键步骤都在图1中进行详细阐述及说明。完全执行PSC ELVO治疗方案的患者归为第一组，即“完全执行”组；部分执行此方案的患者归为第二组，即“部分执行”组。

图1 初级卒中中心（PSC）接诊急性大血管闭塞（ELVO）患者的治疗方案

人群特征、 变异和测量指标
本研究所涉及的人群特征包括年龄、性别、首诊PSC、美国国立卫生研究院卒中量表（ National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS）评分，病前改良Rankin量表（mRS）评分、 颅内血管阻塞例置、 Alberta卒中项目早期评分（Alberta StrokeProgram Early Computed Tomography Score, ASPECTS）和PSC和CSC之间的距离。其中，有4所PSC因距离CSC超过40公里车程而被称为“长程”转运，剩下其他的PSC称为“短程”转运。本项研究所涉及的时间节点有：发病至到达PSC时间，到达PSC起至静脉应用IVtPA的时间，PSC行头颅CT起至CSC腹股沟穿刺的时间，到达PSC起至从PSC出发的时间，到达PSC起至CSC腹股沟穿刺的时间，到达PSC至CSC血管再通的时间，到达CSC起至腹股沟穿刺的时间以及血管再通时间。 血管再通的标准为：首次造影显示梗死区域的修正脑梗死溶栓分级（modified thrombolysis incerebral infarction score, mTICI）达到2b、2c或3级。预后情况通过第90天时NIHSS和mRS评分反映。将患者在第90天时的mRS评分达0~2分界定为预后良好。

结果
本研究共纳入患者101例，均确诊为ELVO（PSC的CTA阳性）并在发病后6 h内送至CSC行血管内机械取栓术。其中共有70例患者经造影证实为颈内动脉和（或）大中动脉（M1段） 闭塞。排除31例患者，其中10例患者在转运途中血栓已溶解（造影证实），10例为孤立性M2段闭塞，7例为后循环闭塞，3例就诊于外院（ 例如未就诊于PSC急诊），1例来到CSC之后因其NIHSS为0而推迟治疗。

EVLO患者转运的距离最短为6.4公里， 最长为75.2公里。 有31（44.3%）患者为“长程”转运，剩下39例（55.7%）为“短程”转运。有66例（94.3%） 在PSC已完成CTA；剩下的4人因未行最初头颅CT平扫，为防止延误治疗， 至CSC后行CTA检查。在70例患者中，完全执行组22例（31.4%），部分执行组48例（68.6%）（表1）。两组在年龄、NIHSS评分、ASPECTS、性别、静脉给予（IV）tPA应用以及血管成功再通（mTICI分级为2b、2c或3级）上无显著差异。

表1 两组间人口学特征和预后情况

表2 不同组间工作流程的差异

图2 ELVO患者至达到PSC起至CSC穿刺成功治疗方案有效性对比 

治疗有效性

如表2所示，完全执行组的工作流程显著快于部分执行组。 在完全执行组中， 自到达PSC到CSC完成股动脉穿刺的中位持续时间为111 min，比部分执行组减少40 min（P＜0.001，图2）。完全执行组到达PSC到出发的中位持续时间为64 min，部分执行组为104 min（P＜0.001）。同时值得一提的是，患者自到达PSC到IV tPA的时间在完全执行组明显低于部分执行组（39.5 vs. 65 min，P＜0.001）。在再通时间方面两组无明显差异（均为26 min， P=0.82）。图3A详细描述了几个重要的时间节点，图3B阐述了本项试验与之前其他几项研究的疗效对比。

图3 PSC ELVO治疗方案有效性对比

IMS3： 卒中介入治疗III；SWIFT PRIME： 血管内机械取栓作为急性缺血性卒中血管内主要治疗试验；HERMES： 多家卒中中心的高效血流再灌评估；ESCAPE： 前循环近端闭塞小病灶性卒中的血管内治疗并强调最短化计算机断层扫描至再通时间的临床试验 

临床预后：90天NIHSS评分

部分执行组的患者纳入时的NIHSS评分中位值（平均值及95% CI）为19（17.5，15.1~19.9），90天后的NIHSS评分中位值（平均值及95% CI）为5.5（9.5，7.8-11.4），同比下降46%；而在完全执行组中，纳入时的NIHSS评分中位值（平均值及95% CI）17（18.7，15.1~22.4），90天后的NIHSS评分中位值（平均值及95% CI）为4.5（6.8，4.9~9.2），同比下降64%。由此可见，完全执行组的NIHSS评分下降程度要远大于部分执行组。

讨论
本项研究中，我们基于尽早通知CSC， 在PSC对患者临床表现进行评分并完成CTA检查， 以及将图像通过云分享平台传给CSC三个关键点完善了新的治疗方案，并通过对比完全执行此方案组及部分执行组患者的预后来评价此工作流程的有效性。 从结果中可见， 完全执行组自收入PSC到转出所需的时间更少，更快可以实现血管再通以及更好的预后结果。 并且， 正如图3B所示，相对于其他一些将患者直接送至CSC的临床试验，本项研究中患者自收入PSC到CSC血管再通所需的时间并无增加，甚至要少于其中一些实验所需的时间。

时间对于ELVO患者来说至关重要。 一项来自荷兰的血管内治疗急性缺血性卒中的多中心随机临床试验（ multicenter randomized clinical trial of endovasculartreatment for acute ischemic stroke in the Netherlands, MRCLEAN）表明，血流再灌时间与ELVO患者预后直接相关，并且他们发现，患者治疗每延误1 h，预后情况就会下降6%。同样，来自多家卒中中心的高效血流再灌评估（ highly effective reperfusion evaluated in multipleendovascular stroke trials, HERMES） 的数据表明，自发病到治疗的时间每缩短15 min，就会多出39例患者90 d后获得良好预后。

本项研究仍有待提升的空间。 44%的患者自收入PSC到通知CSC所需的时间为30 min， 而我们最新的目标时间为15 min，这一比例只占15%。患者收入PSC到转出的时间可作为整体评价该项治疗方案有效性的指标，我们对此设定的目标时间为45 min。同时，我们将还会集结更有经验的内科急诊医师及其他人员来降低试验中时间变异性。

万杰清：上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科 

急性大血管闭塞（ELVO）导致的前循环脑梗死患者在发病6 h内接受动脉取栓术是目前脑梗死治疗的标准方案。同静脉溶栓一样，在规定的时间窗内越早接受治疗的患者获益越大，动脉取栓每延迟1 h患者良好预后就减少6%，而每争取15 min，90 d患者功能独立机会就至少能增加3.9%，因此，急性脑梗死的动脉取栓术一样需要争分夺秒，这样不仅可以让符合手术条件的患者及时、尽快的接受动脉取栓术开通闭塞血管，而且可以让更多的患者满足时间窗要求。
 
本文是一篇关注初级卒中中心（PSC）和综合卒中中心（CSC）衔接工作的文章（非直接就诊CSC），证实了通过改善工作流程以及PSC-CSC的密切衔接，能有效的缩短患者的PSC转诊时间、发病至动脉取栓时间，改善患者预后。该工作流程的改进着眼于时间和高效，在衔接细节上几乎做到了极致。其中PSC作为接诊患者的第一线承担了主要工作：疑似卒中的患者抵达PSC后立刻接受评估，如卒中筛查量表提示可能是ELVO， PSC即刻通知CSC， 安排车辆准备转运患者至CSC；在30 min内完成CT和CTA检查，并将影像数据上传至CSC；予以rtPA静脉溶栓；明确是ELVO的患者直接转运至CSC导管室。在这一工作流程中，PSC快速完成了患者的筛查（ 临床症状联合影像）、静脉溶栓和转运工作；CSC在接诊患者前已掌握了患者的情况，做好了治疗准备。这种PSC和CSC的密切衔接的理念和经验值得借鉴。
 
就目前而言，我们更常用的方法是院前120发现疑似卒中的患者直接运送至CSC， 其优点是一次运送，患者直接在CSC一个治疗中心接受临床和影像筛查、静脉溶栓和动脉取栓，也一样能及时的给予患者治疗；但如果患者距CSC较远，而附近有PSC，在这种情况下直接运送至CSC可能会耽搁患者的静脉溶栓时间，而这时PSC发挥着重要的作用。

因此，我们更倾向于按地域决定转运医院，发病地点距CSC较远的应先尽快送至附近的PSC接受评估和静脉溶栓，然后转运至CSC；发病地点在CSC附近的则直接运送至CSC接受一体化治疗。

为了达到这一目标，给患者更多的康复机会，许多细节工作必须要按部就班的落实，否则只是纸上谈兵。第一，明确治疗流程，120、PSC、CSC按工作流程合理分配工作职责，各司其职，密切合作；第二，临床支持，在PSC即能快速完成CTA扫描和成像，在云数据平台上传数据；第三，有效的规范化培训，使工作人员熟知本职业务和熟悉该流程。

万杰清

医学博士，上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科脑血管病组组长， 主任医师，教授，硕士生导师。

擅长脑血管病的治疗和研究工作，对颅内动脉瘤和缺血性脑卒中的规范化、个体化治疗有独到之处，已成功治愈各种复杂性脑血管病3千余例。主要负责脑血管病的血管内介入和显微外科手术，包括急性破裂出血的脑动脉瘤、脑血管畸形和硬脑膜动静脉瘘；颈动脉狭窄、颅内动脉狭窄以及急性脑卒中等血管内微创治疗。已发表论文30余篇，SCI收录7篇。

目前为卫生部脑卒中筛查与防治中青年专家委员会委员；中国医师协会神经介入诊断和治疗协作委员会委员；中华医学会神经外科分会神经介入学组专家委员；上海市医学会神经外科分会青年委员，脑血管病介入学组副组长；上海医学会脑卒中分会委员兼秘书，缺血性脑卒中组副组长。