从循证医学的角度来看，脑出血的外科治疗效果目前仍不完全明确。立体定向置管术（MISTIE技术）通过毫米级别的脑损伤实现精准置管，但临床试验未能证实其疗效^[1]。血肿不可视、术中血肿清除效率较低，可能是导致这一结果的原因之一。相比之下，开放内镜手术对血肿的可视化操作，能够显著提高术中血肿清除效率。最新发表的ENRICH临床试验验证了该手术对浅部血肿的疗效，但未能证明其对深部血肿的有效性^[2]。在达到深部血肿的过程中，套筒操作可能会造成直径1-3厘米、深度6-7厘米的脑副损伤，或许是影响深部血肿疗效的原因之一。

为突破上述术式的局限性，山东省立第三医院神经外科脑血管病区主任王庭忠教授团队提出了机器人导航可视化微创抽吸术（Robot-Assisted Visualized Minimally Invasive Aspiration，RAVMIA）。该术式在以下两个方面对MISTIE技术进行了改良：首先，使用机器人替代立体定向导航，旨在严格控制手术路径沿血肿长轴进入；其次，采用接触式可视内镜作为术中监测手段，目的是提高术中血肿清除率。RAVMIA技术实现了在毫米级别副损伤下的可视化手术，使得术中血肿清除率和脑副损伤这对“鱼和熊掌”得以兼顾。

初步临床应用结果表明，RAVMIA术对深部长椭圆形血肿及脑干血肿具有较好的疗效。相关研究论文已发表在《Heliyon》（JCR一区，影响因子3.4）期刊上，受到了国际同行的广泛认可^[3]。未来进一步技术优化和大规模临床试验，有望揭示RAVMIA对脑出血的具体治疗效果。

在进行深部脑出血的手术清除时，必须经过正常脑组织才能抵达血肿腔，因此不可避免地会对脑组织造成副损伤。可视手术（显微镜或内镜）需破坏厘米级的脑组织，而不可视手术（置软管或硬针）仅需破坏毫米级的脑组织。然而，可视手术的血肿清除效率显著高于不可视手术。脑副损伤和术中清除效率均影响患者的预后，但两者之间呈现“鱼与熊掌不可兼得”的关系。

从外科技术角度来看，当前脑出血手术RCT的阴性结果，可以通过“鱼和熊掌”的哲学思辨进行解读。早期的STICH系列试验针对传统开颅手术，该术式清除效率最高，但副损伤也最大，这类似于孟子所言的“舍鱼而取熊掌”，最终结果为阴性。立体定向置管术的MISTIE系列试验，虽将副损伤降低至毫米级，但因无法直接观察血肿，清除效率不高，相当于“舍熊掌而取鱼”，其三期试验结果也是阴性。今年发表的ENRICH研究证明了内镜手术对浅部血肿的疗效，但未能证实其对深部血肿的有效性，原因在于深部血肿的副损伤更大。换言之，内镜手术对深部血肿的处理相当于“取熊掌再取半鱼”，依旧未能获得阳性结果。我们提出的RAVMIA技术在确保毫米级副损伤的前提下，引入术中可视化手段，提高清除率，相当于“取鱼再取半熊掌”。

我们的北美神经外科同行虽然缺少“鱼和熊掌”的中式哲学思辨，但在RCT设计和新技术研发上，采取了相似的核心理念。例如，在ENRICH试验中，规定多中心使用同样的套筒（BrainPath，NICO）并要求套筒置入点位于脑沟内（传导束旁），以控制不同中心间的脑副损伤差异；同时要求统一使用Myriad（NICO）清除设备，以确保各中心清除效率的一致性。与我们追求的毫米级脑损伤下可视手术相同，北美同行提出了SCUBA技术。该技术在毫米级脑损伤前提下应用水环境内镜进行操作，配合Artemis System（Penumbra）或Myriad（NICO）设备进行血肿清除。此外，专门为此设计的功能整合内镜Neuroblade system已投放市场。在理念创新和设备研发速度上已领先我国。然而，SCUBA技术对手术空间有要求，可能不适合如脑干出血等小血肿的处理。RAVMIA技术与这些微创技术的对比如下表所示：

王庭忠 主任医师