神经调控采用各种形式的中枢或外周水平有创和无创刺激，可以增强或抑制神经活动，从而提供治疗干预。神经调控的研究报告了有趣的临床结果，并在各个学科中具有良好的应用前景，特别是在新的治疗模式领域。重症患者通常容易因镇静、不活动和控制通气而出现难治性全身功能障碍。近年来，神经调控在重症监护室（ICU）的应用有所增加，其疗效已在疾病过程关键阶段的多个场景中进行了验证（图1）。

危重症多发性神经肌肉病（Critical illness polyneuromyopathy，CIPNM）是重症监护室肌肉无力患者的常见并发症。CIPNM与ICU人群机械通气时间延长和死亡率增加有关。已经为CIPNM提出了一些预防或特定治疗方法。经皮电肌肉刺激（ranscutaneous electrical muscle stimulation，TEMS）的病理生理机制可能涉及刺激肌肉的合成代谢，逆转危重疾病和不活动患者的分解代谢作用；TEMS已被用作严重慢性心力衰竭和慢性阻塞性肺病患者的辅助治疗。还发现了对外周微循环的急性系统性影响。此外，TEMS期间的代谢反射激活可能会增加交感神经的兴奋性，并导致心率、收缩压、血容量和心输出量的变化，从而影响肌肉代谢。神经肌肉电刺激可用于维持重症患者的肌肉丰满度和力量。一项纳入了140名危重患者的随机对照试验显示，与对照组相比，每天进行TEMS治疗可以预防CIPNM的发展，缩短实验组的通气时间[1（0-10）天 vs 3（0-44）天，中位数（范围），p=0.003]。然而，一些系统性综述称，TEMS没有有益作用，证据质量低，并建议进一步的随机对照试验（RCT）来确定TEMS作为ICU肌无力患者的辅助治疗作用。

膈肌功能障碍是由于镇静剂和被动机械通气抑制了呼吸肌活动以及多种炎症机制引起的，在ICU接受机械通气的患者中得到了广泛关注。经皮膈肌电刺激（Transcutaneous electrical diaphragmatic stimulation，TEDS）将表面电极放置在膈肌上方胸部两侧，提供无创刺激。几个团队研究了TEDS的效果，表明使用TEDS可以减少重症监护室患者的膈肌功能障碍，改善呼吸肌力量。最近发表的一项针对66名患者的对照试验评估了每日主动电刺激与假刺激对预防机械通气脱机过程中膈肌功能障碍的影响。然而，他们发现TEDS组和假手术组的膈肌增厚分数（比值比[OR]1.55，95%置信区间[CI]0.47-5.1；p=0.47）、最大吸气肌压（35.5±11.9 vs.29.7±11.7 cmH2O；p=0.469）和峰值咳嗽流量（83.2±39.5 vs.75.3±34.08 L/min；p=0.83）相似。需要进一步的研究来探索这些治疗在ICU环境中的有效性。

尽管缺乏具体的指南和对照研究，但迷走神经刺激（Vagal nerve stimulation，VNS）已被证明是ICU中一种有潜力的辅助治疗方式，对难治性癫痫患者有益。在纳入了单个病例报告和小病例系列的系统综述中，VNS可以在紧急植入后3至84天内中断74%（28/38）患者的难治性和超难治性癫痫持续状态，平均8天。它可能在疾病的急性期提供快速反应，并可能减少药物用量。需要更多来自前瞻性研究的证据来调查紧急植入VNS在难治性癫痫持续状态患者中的作用及其在ICU的潜在风险和成本效益。

无创经皮电刺激增强觉醒以及从昏迷或意识障碍中苏醒的潜力，这一直是人们越来越感兴趣的主题。在这种情况下，最近建议使用经皮VNS（transcutaneous VNS，tVNS）和右正中神经电刺激（right median nerve electrical stimulation，RMNS）。一项随机对照试验表明，与假手术组相比，在4周的tVNS治疗过程中，最低意识状态患者的CRS-R评分（Coma Recovery Scale-Revised）和GCS评分改善更多（CRS-R:Z=-2.267，p=0.023；GCS:Z=-1.990，p=0.047）。除了tVNS，RMNS也被认为是一种安全有效的治疗方法，可以促进脑外伤早期昏迷患者的康复。在最近一项关于RMNS加速急性创伤性脑损伤患者从昏迷中苏醒的对照研究中，与对照组相比，RMNS组中意识恢复的患者比例更高（72.5%，n=121，95%CI 65.2-78.7% 对 56.8%，n=92，95%CI 49.1-64.2%，p=0.004），并且RMNS组的神经功能结局更好。临床前研究表明，tVNS或RMNS可能通过多种机制提高患者的意识，包括增强上行网状激活系统中的神经元脊髓网状成分的突触、提高血液灌注和增加内源性神经营养因子，以提高神经元的存活率。然而，在将tVNS或RMNS作为重症监护的常规做法之前，需要进行验证性研究，才能为昏迷治疗提供更明确的证据和合理的治疗措施。此外，在最近的一项研究中，tVNS在调节脓毒症患者的血清炎性细胞因子方面显示出有希望的结果。发现，tVNS和RMNS能有效降低年轻健康参与者压力-诱导交感神经兴奋。迄今为止，在重症监护的早期阶段，几乎没有有效的治疗方法来调节交感神经-副交感神经功能。尽管关于这一主题的临床证据有限，但临床前研究为进一步研究开辟了道路。这些发现可能为缓解压力反应、保持生命体征正常以及稳定ICU的昼夜节律和稳态提供了一种有前景的新策略。

鉴于危重患者病情的复杂性，在ICU中使用神经调控将面临很大的实际挑战，包括患者的耐受性，治疗方案，以及适应症和禁忌症的范围。经皮电刺激可能会引起局部作用，如皮肤发红和刺痛。它不应该用于有严重病史的患者，包括心律失常、肺部异常、自主神经失调、进行性神经系统疾病、精神疾病和溃疡。此外，刺激器可能会干扰起搏器和其他电子医疗设备，如监护仪和输液泵。需要更多的试验来确定干预措施的安全性以及未来对同步治疗的潜在干扰。随着神经调控在ICU人群的应用，为临床前机制探索打开了一个窗口，需要更多强有力的证据证实其临床疗效，才能将神经调控的概念转化为ICU的临床应用。

Intensive Care Med

. 2024 Sep;50(9):1523-1525. doi: 10.1007/s00134-024-07561-x. Epub 2024 Jul 24.

Neuromodulation in the intensive care unit