2024年10月25日，OCIN 2024——颅内/外粥样硬化狭窄疾病治疗策略论坛在上海成功召开，ICAS病变在中国拥有较高的发病率，对于这组疾病的治疗，有很多要探讨的方面，包括技术策略、材料选择以及使用时的规范化问题。此外，对于载药支架的研究也是ICAS治疗领域的一大热点。本论坛即对载药支架的疗效及安全性展开了热烈讨论。
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会议由青岛大学附属医院张勇教授以及中国医科大学附属第四医院高连波教授担任主持，特邀中国医科大学附属第四医院周航教授、吉林大学白求恩第二医院阎龙教授、北京老年医院张艳丽教授以及安徽省立医院张超教授分享颅内/外粥样硬化狭窄疾病治疗策略。
对于这一议题，高连波教授在开场致辞中提到，颅内动脉狭窄的介入治疗主要包括两种方式：球囊扩张术和球囊联合支架成形术。目前，联合支架成形技术通常采用的是自膨支架，而自膨支架的使用往往会面对超适应证的问题。如何使用球囊扩张支架治疗症状性颅内动脉狭窄？今天的会议将重点探讨球囊扩张支架的操作理念和经验，以及球囊扩张支架在治疗症状性颅内动脉狭窄方面的优势和不足。借此论坛，将深入讨论症状性颅内动脉狭窄的介入治疗方法。
中国医科大学附属第四医院周航教授在《球囊扩张式支架治疗颅内粥样硬化疾病的手术策略》专题演讲中分享了在球扩支架治疗颅内动脉粥样硬化性狭窄方面的手术策略和个人经验。他指出颅内动脉狭窄是缺血性卒中的一个重要原因，并且对于重度狭窄且侧支代偿不足的患者，卒中的复发风险非常高。尽管药物治疗是一线治疗方案，但经过术前影像学和材料学的发展，加之CASSISS等研究表明，经过严格的术前评估和筛选患者，血管内治疗能够使患者获益。然而，对于大血管病变导致的穿支卒中患者，支架植入可能不会改变患者的命运，甚至可能引起穿支的闭塞和卒中恶化。只有狭窄导致低灌注时，才有血管内治疗的指征。
球扩支架适用于路径良好的Mori A-B型病变，非严重成角、硬质斑块等。若为严重迂曲路径、Mori B或Mori C型病变，病变节段长且严重成角则适用于球扩支架联合自膨支架。分享的病例包括一位有症状的大脑中动脉重度狭窄患者，术前磁共振成像提示分水岭梗死，经过详细的术前评估，术中使用神途威龙导丝成功进行了球囊扩张和支架植入术。
尽管积极的药物治疗可以降低卒中复发风险，但对于颅内动脉严重狭窄的患者，药物治疗仍是高风险的。球扩支架因其操作简单、定位准确、径向支撑力强、贴壁性好和再狭窄率低，在治疗颅内动脉狭窄病变方面安全有效。通过术前高分辨磁共振的充分评估，球囊扩张支架能够治疗不同类型的颅内动脉狭窄病变，并具有较高的技术成功率和手术安全性。
张勇教授：球扩支架在ICAS成形术中可能对穿支有影响，在手术中如何降低穿支并发症？
高连波教授：这是最常见的一类并发症，如何规范？首先是选择适应证。其次，要精准定位，避免术中反复的干预。例如，使用一次球囊扩张，接着进行微导管交换，然后使用自膨支架。但使用球扩支架就能大大简化流程，减少损伤。再次，对穿支进行影像学评估能提供关键信息，帮助我们确定穿支与斑块的毗邻结构。此外，高分辨磁共振血管壁成像可以揭示斑块的性质，包括纤维帽的大小和脂质核的核心，即斑块的软硬程度。这些信息有助于我们确定球囊扩张，避免斑块移位或破裂，为术中的操作、材料选择和技巧提供了依据，比如选择多大的球囊、多大的压力、多长的支架进行释放，以及贴壁性如何。最后，介入医生还要掌握穿支回避技术。利用球扩支架的精准定位，斑块向内侧挤压，从而保护外侧穿支。这种技术在我们中心的成功率非常高，值得推广和借鉴。
现场与会专家：高主任您用球扩支架时会选择用球囊预扩吗？或者是什么情形会选择球囊预扩呢？
高连波教授：这也是一个非常好的问题。正如我之前提到的，当斑块的纤维帽非常厚实且质地坚硬时，使用球囊扩张支架进行成形可能会施加较大的压力。如果血管本身不平直，而是成角的，那么在尝试一次性成形时，可能会施加极高的压力，这会导致穿支撕裂或夹层破裂的风险。为了降低这种风险，通常会采取预扩张的措施。预扩张的目的并不是完全撕开纤维帽，而是减少第二次球囊扩张时所需施加的压力。在选择球囊时，我们通常会选择直径小于目标血管的球囊，大约是80%的直径，目的是轻轻撕开并缓解下一步球囊扩张和支架放置时的压力。这是预扩张的主要适应证之一。另一个适应证是斑块的成形。一次球囊扩张支架可能无法防止斑块移位。因此，首先使用一个壁较薄的小球囊，在合适的位置进行第一次定位，使斑块逐渐成形，无论是向内侧还是向外侧移动，这样可以保护血管。这是关于病变选择预扩张还是不预扩张的考虑。
现场与会专家：我的方案取决于Mori分型。如果Mori分型为A型，我认为我们会直接选择使用球囊扩张支架。对于病变长度较长的B型或C型，我很少会使用球囊扩张支架，尤其是C型。对于B型病变，我可能会更倾向于使用预扩张。此外，有两个位置需要特别注意：C6段和V4段的钙化严重患者。对于这两个部位钙化严重的患者，直接使用球囊扩张支架可能会导致动脉撕裂，我也遇到过灾难性的后果。
吉林大学白求恩第二医院阎龙教授在《颅内粥样硬化性狭窄，单纯球囊扩张与球囊扩张支架治疗优势性》讲座中比较了球囊扩张加自膨支架、单纯球囊扩张以及单纯球囊扩张支架，并指出每种方法的适用情况和操作便利性。他指出，尽管药物治疗被指南推荐为首选，但在实践中仍有部分患者在接受药物治疗后出现卒中复发，这时介入治疗成为必要选项。介入治疗中最让人担心的围手术期并发症，阎教授指出降低这些并发症的发生率对于提高介入治疗的接受度至关重要。他还提到了远期卒中复发率和再狭窄率，这两个指标与介入治疗的效果密切相关。
在比较单纯球囊扩张和球囊扩张支架时，阎教授指出，单纯球囊扩张操作简单，但可能面临术后夹层的问题，这时可能需要支架补救。球扩支架定位精准，成型效果好，但令人担心的是穿支事件的发生，通过高分辨率磁共振等影像技术可以预判并避免这些事件。
总的来说，球扩支架可能比单纯球囊扩张具有更高的成功率和更低的再狭窄率，但总体卒中风险较高在缺血性卒中、穿通支闭塞、支架内血栓形成、夹层、小卒中和大卒中以及死亡率方面没有显苦差异。在实际操作中，要根据病变特点和可用的器材选择最合适的治疗方案。
与会专家现场提问：球扩支架有很多优点，包括定位准确、短缩率小，在钙化病变较重的病人使用球扩支架时如何确定充盈压力？是依据产品说明书还是临床经验？
阎龙教授：比起压力，我更注重扩张后的形态。对于钙化病变，我们通常选择6atm的充盈压。若6atm无法达到效果，就要减慢速度。如果达到8atm甚至9atm时，球囊还不能充盈良好，就要改变手术方式了。
高连波教授：我非常赞同阎龙教授回答的这个问题，释放球扩支架不是单纯的缓慢持续加压，是时间和形态呈正相关来释放支架，何为正相关？打到第三个压力的时候，斑块20%残余狭窄，再加到4个压力，就可能10%的残余狭窄。若加到6个命名压，依然还存在着40%的残余狭窄，此时不再加压，应该延长时间持续给压力。因此，医生对球扩支架和斑块的理解至关重要，特别是在处理后循环V4段的硬斑块以及基底动脉近中段交界区的硬斑块时，如果超过18个大气压，斑块可能会破裂，导致穿支闭塞和夹层的形成。因此，在释放球扩支架时，掌握其技巧、形态和持续时间显得尤为重要。持续时间的长短取决于球囊扩张成型的形态，这一点是必须考虑的。
我还有个问题想咨询张勇教授，张教授在球扩支架的临床应用方面拥有最早的和最丰富的经验。当观察到C6-C7节段存在严重的成角狭窄，钙化程度相当严重，且斑块质地硬这种情况下，球扩支架是否应该放置？如何放置？有哪些经验可以分享？球扩支架与自膨支架相比，哪种更合适？
张勇教授：关于球囊扩张器和支架的选择，我认为在存在钙化区域的情况下，选择合适的球囊扩张支架尤为重要，以避免潜在的问题。在扩张过程中，如果球囊无法在6至8个大气压下良好地成形，我建议不要放置任何支架。因为放置支架可能会导致血管再次狭窄或破裂出血，这些结果都是不理想的。因此，在这种情况下，我们应该避免使用支架，以免造成血管闭塞。此外，我想强调，在6至8个大气压下无法扩张的区域，如果球囊扩张支架撤除后手术结束，即使存在夹层，使用覆膜支架是一个较好的选择。在这种情况下，结束手术是最明智的决定，继续操作可能会导致更严重的问题。当然，技术细节非常复杂，我们未来可能需要举办更多微创技术交流会议，以便深入探讨这些技术问题。
北京老年医院张艳丽教授在《雷帕霉素靶向洗脱支架在非椎动脉起始段头颈动脉狭窄中的应用分享》中提到，根据中国专家共识，血管内治疗在椎动脉起始部狭窄的手术安全性高，但球囊血管成形术与裸支架再狭窄率高。药物支架比裸支架能更好地预防支架再狭窄的发生。
一项多中心随机前瞻性临床研究比较了药物支架和裸支架的疗效，结果显示药物支架在减少支架内再狭窄风险方面更为有效。张教授团队自2021年以来对41例患者进行了雷帕霉素药物支架的植入，涉及多个血管段，技术成功率达到100%，但出现了一例穿支闭塞的并发证。随访结果显示，大多数患者的支架成形效果良好，仅有一例无症状的轻度再狭窄。
张教授分享的病例包括一位68岁男性因头晕和左侧肢体无力入院，经检查发现双侧椎动脉狭窄，成功置入Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架，术后8个月的随访显示支架成行良好，没有再狭窄。另一位68岁男性患者因头晕加重和吞咽困难入院，检查发现右侧椎动脉闭塞，左侧椎动脉也有狭窄，置入Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架后6个月的随访显示，小脑后下动脉受影响的位置恢复正常。
最后，张教授总结道，雷帕霉素靶向洗脱支架，充分考虑病变需求优化设计，解决临床困境。张教授团队研究中期随访结果满意，也期待后续多中心大样本的随访结果。雷帕霉素靶向洗脱支架不仅在颅外段椎动脉狭窄病变治疗有效，其对于颅内段椎基底动脉病变及颈动脉病变治疗也值得探讨与期待。
张勇教授：Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架是一款刻槽载药支架，具有所有球扩支架的优势，还比其他方案的致栓率更低，血管成形效果理想，但要注意颈动脉开口处适应证问题。
安徽省立医院张超教授在《椎动脉药物支架大规格临床研究随访结果》专题讲座中提到，既往研究表明，在介入手术中，尽管椎动脉开口处的狭窄治疗相对容易，但再狭窄率较高，可高达57%至67%。这可能与椎动脉起始部的解剖因素有关，如成角病变、迂曲，支架易受到机械挤压而断裂。张超教授提到，药物洗脱支架术后再狭窄率明显低于金属裸支架，因此欧洲血管外科协会推荐使用药物洗脱支架治疗椎动脉起始处狭窄。
张教授介绍了BRIDGE-MAX研究，这是一项前瞻性多中心研究，旨在验证Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架新增规格（4.5毫米和5毫米）治疗椎动脉颅外段狭窄的安全性和有效性。研究结果显示，术后6个月随访时，所有患者均未出现支架内再狭窄，术后即刻治疗成功率达到100%，12个月内患者死亡或卒中的发生率也非常低。安徽省立医院入组的14名患者中，平均年龄65.57岁，男性居多，所有患者均选择了椎动脉V1段的狭窄治疗，术前血管狭窄程度平均为78.14%。9名患者在植入支架前使用了球囊预扩张，术后随访显示没有患者出现支架内再狭窄，治疗成功率达到100%，没有患者出现死亡或新发卒中。
张教授还展示了几个具体病例，所有病例均显示Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架植入后即刻和随访期间的血管成型满意，没有再狭窄。
总得来说，新增大规格Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架延续了优良的综合性能，具有薄支架壁、良好的通过性、优秀的径向支撑力和抗金属疲劳性，没有出现支架折曲或断裂。张教授希望微创神通未来能有更多性能优秀的产品推出，为手术医生提供便利，为患者带来福音。
高连波教授：大家都知道椎动脉开口的支架成形术再狭窄率发生非常高，随着药物洗脱支架的临床应用，我们看到了新的治疗方案。过去Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架的型号有所欠缺，在添加新型号后进行了大型临床试验，取得了瞩目的成果。未来材料学的发展会使Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架的适应证越来越广，也许会出现5.0mm以上的型号，在临床当中发挥更多的作用。
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论坛最后，高连波教授致以总结发言。从四位讲者的报告中，与会者深入了解了球囊扩张支架在治疗特定病变中的适应证、操作技法和理念。这些内容进一步巩固了球扩支架在治疗中的技术优势，并拓展了其应用前景。由于器械适应证的严格把控，市面上的专用器械数量有限，因此掌握其应用技法显得尤为重要。
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