《Endocrine Pathology》 2024 年 10月10日在线发表美国University of California San Francisco的Merryl Terry , Minh P Nguyen , Vivian Tang , 等撰写的《垂体神经内分泌肿瘤（PitNENs）的高级别进展、肉瘤转化和/或转移：UCSF的经验。High-Grade Progression, Sarcomatous Transformation, and/or Metastasis of Pituitary Neuroendocrine Neoplasms (PitNENs): The UCSF Experience》（doi: 10.1007/s12022-024-09829-w.）。
垂体神经内分泌肿瘤（PitNET）转移约占垂体肿瘤的0.2%，具有进袭性，治疗具有挑战性。然而，许多非转移性肿瘤也具有进袭性。
在此，我们回顾了来自UCSF的13例转移性PitNETs （CSF或系统性，N = 7例）、高级别垂体神经内分泌肿瘤（HG-PitNEN, N = 4例）和/或伴有肉瘤转化的PitNETs （PitNET-ST, N = 5例）患者的21个标本。
我们使用世界卫生组织（WHO）和国际癌症研究机构（IARC）的神经内分泌肿瘤（NENs）标准对病例进行分型。谱系亚型包括嗜酸性干细胞、零细胞、促甲状腺素细胞、促肾上腺皮质激素细胞、泌乳素细胞和促性腺激素细胞肿瘤。Ki-67标记指数中位数为25%（范围5-70%）。p16缺失3例，过表达2例。2例患者3例标本中p53呈强弥漫性免疫阳性。2例Rb表达缺失，1例ATRX表达缺失。4例肿瘤的分子分析不同程度地揭示了TERT改变、纯合子CDKN2A缺失、非整倍体以及PTEN、TP53、PDGFRB和/或PIK3CA的突变。死亡8例（62%），末次随访时存活4例，失访1例。所有原发性肿瘤都有令人担忧的特征，包括进袭性谱系亚型、高有丝分裂计数和/或高Ki-67指数。高度进展的其他证据包括神经内分泌、转录因子和/或激素标志物的免疫组化缺失。
我们得出结论，转移性PitNET并不是垂体NEN唯一的高级别形式。如果进一步证实，这些组织病理学和/或分子特征可以提供生物进袭性的预警，并应用于未来的分级方案。
引言
术语“垂体腺瘤”最近被修改为垂体神经内分泌肿瘤（PitNET），以与现在用于全系统神经内分泌肿瘤（NENs）的命名法一致。这样做也是为了更清楚地传达它们的恶性潜能。PitNETs是垂体前叶分化良好的神经内分泌肿瘤，具有广泛的临床、放射影像学和组织病理学特征。PitNETs很常见（在高达20%的人群中被偶然发现），占美国所有脑肿瘤的16%。通常被认为是“良性的”，但约7-35%的肿瘤在临床上具有进袭性，与高发病率和死亡率相关。因此，进袭性PitNETs尽管很少发生转移，但至少应被认为具有一定的恶性潜能。目前已知进袭性PitNETs和转移性PitNETs都与过早死亡有关。
尽管临床上存在广泛的生物学变异性，但仅通过常规组织病理学预测PitNET行为仍然难以捉摸。目前尚无正式的PitNET分级系统，目前的WHO分类系统（内分泌2022）将PitNET分为两大类：PitNET（具有各种亚型）和转移性PitNET。目前还没有明确的中间群体，尽管一些基于谱系的亚型被认为天生更具进袭性。由于缺乏定义的可重复性和预后意义，先前使用的“非典型腺瘤”一词已在内分泌和中枢神经系统WHO分类方案中被放弃。术语“转移性PitNET”已经取代了术语“垂体癌”，需要有颅脑脊髓播散和/或全身转移的证据。这个新术语更好地反映了这样一个事实，即即使在转移性沉积物中，大多数转移性PitNETs仍然分化良好。更重要的是，鉴于“转移性腺瘤”是一个生物学上的矛盾修饰法，这个术语也避免了从先前诊断的“腺瘤”到全面恶性肿瘤（即垂体癌）的尴尬命名过渡。“垂体神经内分泌癌”（PitNEC）是一个相对较新提出的术语，与2018年IARC的系统性NEN( 神经内分泌肿物）分级指南一致，用于罕见的低分化PitNEN，具有异常高的Ki-67标记指数和/或有丝分裂计数，以及类似小细胞癌或大细胞癌的组织病理学。如果IARC的分级方案应用于PitNENs，一小部分肿瘤可能达到2级、3级，或者很少的会达到PitNEC级，这可能会提前提醒临床团队生物进袭性增加的可能性。在这种方案中，高级别肿瘤（即PitNET 3级或PitNEC）被认为是例外的。事实上，它们是如此罕见，以至于仍然存在关于是否存在高级别PitNETs进展的争议。
人们还进行了额外的尝试，以预测哪些个体PitNETs会表现出进袭性。如前所述，有几个可重复的和充分记录的预后与谱系相关的PitNETs亚型相关，特别是那些未成熟或分化程度较低的细胞形态。然而，其中一些进袭性亚型非常罕见，与临床行为的关联尚未完全建立。然而，谱系相关的PitNET亚型目前被内分泌和中枢神经系统WHO方案所推荐。其他预后策略包括将临床和放射影像学数据与组织病理学和免疫组织化学结果相结合。肿瘤进袭性的放射影像学定义包括Knosp分类方案，它根据肿瘤向海绵状窦的横向扩展程度对其进行分层，以及Hardy分类方案，评估鞍外和垂直扩展的程度。Trouillas等提出了一种临床病理分级方案，该方案已在多项研究中得到验证，其与肿瘤复发的相关性具有统计学意义。它结合放射影像学表现、p53阳性和Ki-67指数将肿瘤分为五个临床病理“等级”，从低Ki-67标记的无侵袭性肿瘤（1a级）到转移性肿瘤（3级）。特别感兴趣的是“2b级”类别（放射影像学侵袭性PitNETs，有高增殖性），这与欧洲内分泌学会（ESE）对局部侵袭性PitNET的定义部分重叠。2b级肿瘤预后较差，肿瘤持续或后续进展的可能性增加。然而，目前，这种预后方案尚未被病理学家广泛采用。这可能是由于有时难以应用肿瘤侵袭的主观放射影像学标准，由于PitNETs缺乏任何独立的预后价值而远离p53免疫染色的总体趋势，以及在诊断时病理学家无法获得放射影像学信息的频率，增殖性截止点容易在观察者之间发生变化并且可能太低。
为了更好地了解临床进袭性肿瘤的范围，我们回顾了我们在UCSF治疗转移性PitNETs、高级别PitNETs和伴有肉瘤转化的PitNETs的经验，包括来自13例患者的21个标本。我们分析了他们的临床、放射影像学、组织病理学、免疫组织化学和分子特征。
材料和方法
本研究由机构伦理审查委员会、人类研究保护计划委员会批准，协议号为10-03204。我们对电子病理数据库进行了“垂体癌”一词的文本查询，并咨询了UCSF的神经病理学病例。档案标本从解剖病理文件和幻灯片中检索，以检查诊断的准确性。排除了没有可用组织或有限记录的老年病例。从其余病例中取出玻璃片和组织块。此外，我们检索了作者AP存储的组织学和影像学图像。病例8和10先前报道过。此外，在Joseph等人关于低级别NETs的高级别进展的配对提交中，该系列中的病例6被视为病例4。
人口统计和临床数据是通过审查电子病历获得的。如有可能，还对诊断成像进行了审查。死亡率数据和死因从电子病历中提取，并从加州大学旧金山分校癌症登记处的结果数据中补充。总生存期定义为从最初诊断到死亡的时间长度。还计算了从转移发生、高级别进展和/或肉瘤转化到死亡的生存时间（表1中的“MATS”）。在一部分病例中，缺失的个体免疫组织化学染色也对整个切片进行了检测（例如垂体激素或转录因子）。
表1。患者人口统计，治疗和生存。
在UCSF构建组织微阵列（TMA）进行额外的免疫组织化学。对选定的肿瘤病例进行H&E染色切片检查，并确定实体瘤的代表性区域进行取样。使用Beecher手动组织微阵列机（Sun Prairie， WI）将每个供体块三个2mm穿孔活检组织芯转移到受体块。从TMA块上切下4微米厚的切片，用于免疫组织化学染色。
使用以下抗体对福尔马林固定、石蜡包埋的全组织切片或TMA切片进行免疫组化：p16（罗氏，克隆E6H4，未稀释，30分钟抗原回收）、TPIT （Sigma，克隆CL6251, 1:500稀释，32分钟抗原回收）、PIT1 （Santa Cruz Biotech，克隆D-7, 1:100稀释，30分钟抗原回收）、SF1 （R&D Systems，克隆N1665, 1:100稀释，30分钟抗原回收）、ACTH （Agilent，克隆02A3，稀释1:4000,15分钟抗原回收）、人生长激素（GH, Cell Marque，未稀释，15分钟抗原回收）、催乳素（PRL, Cell Marque，多克隆，未稀释，15分钟抗原回收）、催乳素（PRL, Cell Marque，多克隆，未稀释，15分钟抗原回收）、1:4稀释，15分钟抗原检索)、促甲状腺激素（TSH，徕卡，克隆QB2/6, 1:400稀释，15分钟抗原检索）、CAM5.2 （BD Biosciences，克隆CAM5.2, 1:50稀释，30分钟抗原检索）、GATA3（罗氏，L50-823，未稀释，60分钟抗原检索）、雌激素受体（ER，罗氏，克隆SP1，未稀释，28分钟抗原检索）、Rb （BD Biosciences, G3-245, 1:100稀释，30分钟抗原检索）、p53（徕卡，克隆DO-7，未稀释，30分钟抗原检索）、ATRX （Sigma，多克隆，1:100稀释，60分钟抗原检索），抗线粒体抗原（AMA， Biogenix实验室，克隆111 -1,1:50稀释，15分钟抗原检索），Ki-67 （Agilent，克隆MIB1, 1:50稀释，30分钟抗原检索），synaptophysin （SPH, Cell Marque，多克隆，1:100稀释，30分钟抗原检索），chromogranin （CHR, Cell Marque，克隆LK2H10, 1:4稀释，15分钟抗原检索），以及胰岛素瘤相关抗原-1 (INSM1, Cell Marque，克隆MRQ-70，未稀释，52分钟抗原回收)。在Ventana BenchMark Ultra自动染色机上对TPIT、GATA3、ER、ATRX和INSM1进行免疫染色。所有其他染色在徕卡BOND-III自动染色机上进行。以二氨基联苯胺为检测显色剂，苏木精反染。
p16的免疫组化描述为缺失（肿瘤细胞中未染色，但在非肿瘤细胞中保留），保留（正常或野生型，肿瘤细胞中有斑片状染色）或过表达（肿瘤细胞中弥漫染色）。Rb免疫组化被解释为缺失（肿瘤细胞中完全没有染色，同时内部控制呈阳性，如脉管系统）或保留（至少在肿瘤细胞核中有一些染色）。p53过表达定义为大于50%的肿瘤细胞核呈强核染色，这可能是蛋白质表达的突变模式；没有病例遇到零表型（即，所有肿瘤细胞核阴性）。垂体转录因子（SF1， TPIT, PIT1）如果在肿瘤细胞核的任何部分存在强核染色，则被解释为阳性。Ki-67标记指数定义为在肿瘤热点Ki-67染色强烈的肿瘤细胞的百分比（至少1000个细胞计数）。
PitNETs根据CNS WHO 2021和内分泌WHO 2022谱系以及2018年IARC神经内分泌肿瘤分级方案进行分类。研究病例包括脑脊液或全身转移（转移性PitNET）、肉瘤转化（PitNET-ST）和/或高级别PitNEN（对应IARC PitNET 3级或PitNEC）。根据内分泌WHO 2022指南，根据免疫组织化学细胞谱系和细胞形态学进行PitNET亚型分型。伴有肉瘤转化的PitNETs （PitNET-ST）是指梭形型、细胞学发育不全、细胞角蛋白缺失、激素和/或激素/转录因子染色、肌肉标志物免疫阳性和/或网状蛋白/ IV型胶原沉积增加的PitNETs。
IARC方案将PitNENs分为高分化和低分化两类：高分化NETs根据Ki67指数≤3,3 - 20和> 20%和/或< 2,2 - 20和> 20个高倍视野（约2mm2）的有丝分裂数，分别细分为1级、2级和3级（G1、G2和G3）。神经内分泌癌（NECs）被定义为细胞学上低分化的肿瘤，有丝分裂> 20 / HPF > 10和/或Ki67标记指数> 20%。在我们的几个病例中，IARC PitNET 3级和PitNEC级的区分是具有挑战性的，因为类似大细胞神经内分泌癌的特征的确定受到观察者之间相当大的差异。因此，我们将这些肿瘤归为一类高级别PitNEN （HG-PitNEN）。
如前所述，使用UCSF500癌症面板进行靶向下一代测序。
结果
临床特征
临床特征总结见表1。我们从13名患者（10名男性，3名女性）中鉴定了21份标本，初次诊断时的中位年龄为55岁（范围22-73岁）。4例患者先前在另一家医院诊断有PitNET病史，然后在复发时向我们就诊。5例患者（病例2、5、7、8和12）没有已知的PitNET病史，接受了单次切除术，但病例2接受了放射影像学随访，病例12在初次手术前几年就出现了症状。患者5表现为转移性无细胞PitNET（2级）。病例7表现为嗜酸性干细胞肿瘤（HG-PitNEN），尽管卡麦角林治疗，但患者生长明显后选择舒适护理。病例8表现为局部侵袭性泌乳素细胞PitNET伴肉瘤转化（PitNET-ST）。病例12表现为库欣综合征和皮质营养不良PitNET（2-3级）。从最初诊断到复发的中位时间为3年（范围1-13年）。
随访时存活4例（31%），死亡8例（62%），失访1例。在死亡的患者中，从最初诊断开始的中位总生存时间为4.5年（范围1-27年）。从高级别/肉瘤转化和/或转移发展到死亡的中位时间为1年（范围1 - 5年）。在仍然存活的患者中，从诊断到最后一次已知随访的时间间隔为1至10年。2例为非转移性疾病（促性腺激素PitNET和临床功能促肾上腺皮质激素细胞PitNET）， 2例为转移性疾病（嗜酸干细胞肿瘤和静默性促肾上腺肿瘤）。7例患者总体发展为转移性疾病，其中3例分化良好，1例具有嗜酸干细胞肿瘤特征，2例为肉瘤性转化，1例随着每次复发多形性、有丝分裂计数和Ki-67标记指数逐渐增加。
神经影像学
13例患者中有8例可获得脑磁共振成像（MRI）（图1）。所有肿瘤均呈圆形或小叶状轮廓，与天然垂体相比增强低，T2低信号均匀。除1例外，其余均有海绵窦侵袭（右侧5例，双侧1例，左侧1例）。7例患者有斜坡或中颅骨骨侵犯。6例鞍上结节与鞍上肿块相邻或分离。没有髋柄受累，尽管垂体柄常因肿块而偏离。病例2的PET显像显示转移灶累及肺门、卵巢、肝脏和骨骼（未显示）。病例13的DOTATATE PET扫描显示颈椎骨转移和两个腰骶脊髓滴状转移的证据（图1e）。
图1.颅内MRI （a, d）和脊柱DOTATATE PET扫描和MRI (e)的神经影像学特征示例。病例3（白色箭头）有一个单独的漏斗增强结节。b小脑膜增强结节，代表病例5的脑脊液播散（黑色箭头）。c病例6海绵窦侵袭扩张（红箭头）。d病例11的Clival侵犯（黄色箭头）。e病例13中两个独立滴状转移代表脑脊液播散（黄色和白色箭头）。
病理
表2和表3总结了组织病理学、免疫组织化学和分子检查结果。最早回顾的PitNETs（内分泌WHO 2022指南）的组织学亚型包括嗜酸性干细胞肿瘤（N = 2）、零细胞肿瘤（N = 2）、静默性促肾上腺皮质激素细胞瘤（N = 3）、功能性促肾上腺皮质激素细胞瘤（N = 1）、促性腺激素细胞瘤（N = 3）、促甲状腺素细胞瘤（N = 1）和男性患者的泌乳素细胞瘤（N = 1）。
表2。肿瘤亚型、分级和组织病理学特征。
表3。免疫组织化学和分子特征。
使用修改后的IARC标准，3例患者的原发肿瘤为IARC PitNET 2级。最终都发生了转移。一个2级PitNETs在初始标本和复发中都保持2级。然而，4名患者进展为HG-PitNEN（图2）。1名患者每2 mm2有17个有丝分裂，Ki-67标记指数为20%，仅低于3级PitNET，因此被归类为IARC 2级和3级之间的边缘。5例发生了肉瘤转化，其特征是梭形细胞伴细胞学上的发育不全、频繁的有丝分裂、细胞间网状蛋白/胶原沉积、垂体转录因子缺失和/或垂体激素缺失（图3）。其中3例肿瘤先前接受过放疗，2例为新生肿瘤。7例患者有脑脊液播散和/或血液转移，其中5例有组织学证实（图4）。
图2。病例11 （a-c）和病例6 （d-l）为高度进展的例子。病例11 b显示传统促性腺激素细胞瘤相似的特性,但每2平方毫米(a)有19个有丝分裂,SF1积极性低于大多数(b),和Ki - 67标记指数(c)大约40%。病例6最初表现为静默性促肾上腺皮质激素细胞瘤每2mm2有 8个有丝分裂 (d),扩散ACTH的表达(图中未显示),ki - 67 标记指数约 5%(未显示),和广泛的TPIT阳性(e),在复发(病例6 b),原发肿瘤有相似的地区,但病灶区有丝分裂计数明显增加(f)， ACTH阳性丧失（g，右半），Ki-67标记明显增加（h，右半）。随后从颅内脑脊液散布部位切除（病例6d）显示脑侵袭(i)， Ki-67标记明显升高(j)，缺乏ACTH表达（未显示），部分保留TPIT阳性(k)， Rb表达缺失（l，注意内皮细胞阳性）。
图3。例2和10的肉瘤转化的例子。病例2a包括常规促性腺激素PitNET区域（a， b左半）和肉瘤转化区域（b右半，c）。后者显示p53过表达(d)，肿瘤细胞中缺乏p16表达（e，注意内皮细胞染色）。病例10a最初是一种促性腺功能肿瘤，伴有分散的纺锤形横纹肌母细胞（f, g），后者呈肌原蛋白阳性(h)。在随后的复发中，肌原蛋白(k)和desmin (l)免疫染色证明，横纹肌肉瘤成分越来越明显（i, j）
图4。病例1和13的转移性PitNET病例。病例1a为嗜酸性干细胞肿瘤，具有明显的细胞学异型性(a)，斑片状泌乳素染色（未显示），抗线粒体抗原（AMA）染色广泛阳性(b)。p16染色显示原发性鞍区肿瘤为阴性（c，注意血管内部阳性控制）。随后的颈部淋巴结切除术显示与原发肿瘤相似的组织学(d)和斑片状催乳素阳性(e)。病例13a是一个静默性促肾上腺皮质激素细胞瘤，每2mm2有5个有丝分裂（未显示），Ki-67标记指数为19%（未显示），ACTH (f)和TPIT（未显示）的分散免疫反应性。随后颈椎骨转移标本显示典型的PitNET细胞学特征(g)，但缺乏ACTH或TPIT表达（未示出）。免疫染色显示ATRX在肿瘤细胞中表达缺失（h，注意内皮细胞的染色）
两个静默性促肾上腺皮质激素细胞PitNETs在肿瘤复发或转移沉积中失去ACTH表达，一个也失去其TPIT免疫反应性。所有病例的Ki-67标记指数中位数为25%（范围5-70%）。3例肿瘤p16染色缺失（尽管CDKN2A等位基因完好无损，但p16表达缺失或缺失），2例p16过表达。2例患者3个标本中p53呈强弥漫性免疫阳性。ATRX的表达在原发性和转移性PitNET中均缺失（病例13）。
遗传学
对4例患者的4个肿瘤进行新一代测序分析（表3）。3例患者出现TERT改变（1例TERT基因扩增，1例TERT启动子重排，1例TERT启动子激活热点突变）。在一名零细胞PitNET患者中，该患者继续发展为转移性PitNET-ST（标本3B），下一代测序显示TERT扩增，PTEN和TP53突变。在一名患有泌乳素细胞PitNET的患者中，他继续发展为局部侵袭性PitNET并发生肉瘤转化（标本8A），对分化良好的PitNET成分和肉瘤成分进行了测序。PDGFRB突变在两种成分中都是共同的。肉瘤成分还包含TERT启动子重排、CDKN2A纯合缺失、PIK3CA突变和非整倍性。一例多发和快速复发的促性腺激素PitNET患者（标本11A）含有TERT启动子突变和许多染色体拷贝数变异。最后，LZTR1剪接位点突变（c.791 + 1G > A），以及染色体5和7的增加，在库欣综合征相关的2-3级交界性皮质激素细胞瘤中被发现（标本12A）。
讨论：
从我们的数据和先前研究者的数据中可以明显看出，PitNETs不需要转移就具有高度临床进袭性。除了最常见的局部侵袭，但组织学上分化良好且增殖性最小的PitNET外，我们还发现了罕见的在任何已知转移之前具有高度恶性肿瘤特征的病例。根据我们的经验，PitNET的局部间变性以两种方式之一发生：先前分化良好的PitNET的肉瘤性转化（接受过或未接受过放疗）或保留上皮细胞学的高级进展（增加有丝分裂，Ki-67和细胞学间变性，对应于IARC 3级PitNET或罕见的PitNEC）[local anaplastic transformation of PitNET occurs in one of two ways: sarcomatous transformation in a previously well-differentiated PitNET (with or without radiation therapy) or high-grade progression with retained epithelial cytology (increasing mitoses, Ki-67, and cytologic anaplasia, corresponding to IARC grade 3 PitNET or rarely, PitNEC).]。
虽然目前还没有正式的PitNETs分级系统，但IARC对身体其他部位的神经内分泌肿瘤进行分级的系统在用于具有更高分级特征的垂体肿瘤时可能是有用的。即在极少数情况下，同时存在3级PitNET和PitNEC。然而，国际癌症研究机构的系统也有一些局限性。首先，这两种高级别肿瘤类型的区分是主观的，具有挑战性，导致我们将这些肿瘤归为“HG-PitNEN(高级别-垂体神经内分泌肿物)”一类。其次，我们从未遇到过一个高级别垂体肿瘤的例子，否则将如身体其他部位所定义的那样，对应于小细胞神经内分泌癌。第三，正如我们所知，一些PitNET亚型在生物学上具有相当强的进袭性，尽管根据IARC的标准，它们被认为是常规的1级肿瘤。最后，IARC系统没有考虑到肉瘤转化的PitNETs（因此我们使用术语PitNET-ST）。与传统NEC不同，这些肿瘤也表现出高级别特征，侵袭性临床特征。虽然先前文献中报道的一些病例与既往接受过放射治疗有关，因此可能代表放射诱导的肉瘤，但现在也认识到在没有既往放射治疗的情况下也存在肉瘤转化现象，我们目前的2例病例也是如此。
以前很少报道高级别PitNEN的病例。Saeger等报道了两例Ki-67标记指数明显升高、有丝分裂频繁、TP53突变（定义为几乎所有肿瘤细胞核p53阳性）的肿瘤。他们同样讨论了如何最好地对这些肿瘤进行分类，包括纳入国际癌症研究机构的标准。尽管Ki-67和有丝分裂率较高，但仍有1例分化良好，因此可能符合PitNET G3的标准。另一个肿瘤细胞除了具有高增殖性指数和一半以上的肿瘤细胞中强烈的p53染色外，还表现出低分化，这促使作者将其定性为PitNEC。Pasquel等人同样报道了一例无功能的PitNET，其Ki-67标记指数为30-80%，但未发生转移，促使他们提出了一个新的术语“原位癌（carcinoma in situ）”。Guo等人报道了Ki-67标记指数为80%的低分化、转移性、促肾上腺皮质激素细胞PitNET，以及TP53、ATRX和PTEN突变。
进袭性PitNETs的最佳分类学仍然是一个有争议的问题。除了现有的转移性PitNET（既往垂体癌）术语外，我们建议使用HG-PitNEN（3级PitNET和PitNEC）和PitNET- st来解释目前命名法中的空白或缺陷。Saeger等提出将Ki-67≥50%、TP53突变的所有分化的垂体肿瘤定义为PitNET G3，将未分化/低分化的肿瘤定义为PitNEC，并放弃有转移的前提下才会认为肿瘤有明显恶性[all differentiated pituitary tumors with Ki-67 ≥ 50% and TP53 mutation as PitNET G3, and all undifferentiated/poorly differentiated tumors as PitNEC, as well as abandoning the requirement for metastasis before considering a tumor as being overtly malignan]。
我们所有的原发肿瘤至少有一个令人担忧的特征。这些包括已知具有进袭性、高有丝分裂计数和/或高Ki-67的组织学亚型（通过谱系和细胞学）。尽管如此，我们的系列仍然相对较小。因此，很难对这个问题做出总体概括，特别是当文献中报道的其他转移性和/或复发性病例没有表现出任何明确的侵袭性组织学特征时。
相对而言，人们对PitNETs高级别进展的遗传基础知之甚少。尽管表观遗传变化在PitNETs中似乎比经典遗传改变更常见，但DNA甲基化谱目前还不是一种可靠且可重复的技术，无法区分侵袭性肿瘤和惰性肿瘤。大多数PitNETs没有已知的突变，有一些例外：GNAS（生长激素细胞肿瘤），USP8（促肾上腺皮质激素细胞肿瘤）和ATRX（促肾上腺皮质激素细胞性肿瘤）。在我们的研究中，4个样本中有3个存在TERT改变。TERT启动子甲基化先前在PitNET中有报道，但为了更好地确定该标志物的作用，还需要进行更大规模的研究。TP53和RB1的共同改变在小细胞肺癌中几乎是普遍的，在其他部位的小细胞NEC中也很常见；病例3和病例6的高级别/肉瘤区域也出现了类似的情况。与小细胞NEC相比，大细胞NEC通常具有更多的异质性遗传，TP53和RB1共改变的病例比例较低；这种遗传异质性可能也反映了这一群体的形态变异性，其中一小部分病例可能代表G3 NET。
虽然目前还没有统一的组织病理学或分子特征来明确区分生物惰性PitNETs和进袭性PitNETs，但我们发现了一些令人担忧的特征，这些特征可能有助于早期识别进袭性肿瘤。这些包括基于目前标准的基于系谱的进袭性亚型，组织学上的间变性（即HG-PitNEN或肉瘤组织学），高有丝分裂计数，高Ki-67标记指数，激素和/或转录因子表达缺失，Rb缺失，p16缺失或过表达，TP53突变，以及某些分子改变的存在，如TERT改变和纯合子CDKN2A失活[These included aggressive subtype based on the currently standard lineage-based approach, histologic anaplasia (i.e., HG-PitNEN or sarcomatous histology), high mitotic count, high Ki-67 labeling index, loss of hormone and/or transcription factor expression, Rb loss, p16 absence or overexpression, TP53 mutation, and presence of certain molecular alterations such as TERT alterations and homozygous CDKN2A inactivation]。需要更大规模的研究来进一步阐明这些个体变量，包括单变量和多变量分析，以更好地确定它们在未来评分方案中的潜在作用。
