《Journal of Neurosurgery》杂志 2024 年9月 27日在线发表台北荣民总医院的Tzu-Chiang Peng , I-Chun Lai , Cheng-Chia Lee,等撰写的《立体定向放射外科治疗前颅窝硬脑膜动静脉瘘。Stereotactic radiosurgery for anterior cranial fossa dural arteriovenous fistulas》（doi: 10.3171/2024.6.JNS24443.）。
目的:
前颅窝(ACF)硬脑膜动静脉瘘(DAVF)是众所周知的恶性血管异常，其引流到皮层静脉具有颅内出血(ICH)的高风险。立体定向放射外科(SRS)越来越被视为显微手术或栓塞治疗DAVF的替代方法;然而，研究人员尚未报告其对前颅窝（ACF）DAVF的适用性。本文总结了作者在ACF-DAVFs中使用SRS治疗的经验。作者的目的是获得SRS治疗ACF-DAVF的初步概述。
前颅窝(ACF)硬脑膜动静脉瘘(DAVF)是一种恶性血管异常，也被称为筛骨DAVF或筛板DAVF（ethmoidal DAVFs or cribriform plate DAVFs）。ACF型DAVF的发生率较低(占颅内DAVF的4%-10%);然而，它们通常都有很好的记录。由于其位置和缺乏大静脉窦，这些动静脉瘘直接汇入额叶皮层静脉，其次流入静脉窦，这使得它们具有高风险(Cognard III型)。注意，这些静脉结构的动脉化与症状的表现相关。
颅内出血(ICH)见于30%-90%的DAVF病例。目前的共识是，无论症状如何，都应积极治疗ACF DAVF;然而，这些异常的相对罕见性使得建立最佳治疗策略变得困难。手术通常被认为是断开动静脉瘘的有效选择;然而，这种方法会带来开颅手术的所有风险，包括脑脊液渗（CSF）漏，手术部位感染、脑实质损伤和术后癫痫。此外，许多治疗前致病率高（significant pretreatment morbidity are unfit for surgery）的患者不适合手术。这促进对ACF DAVF采用栓塞治疗;然而，这种方法危及视网膜中央动脉，并增加围手术期的风险。
立体定向放射外科(SRS)越来越被认为是颅内DAVF的一种替代治疗方法，总体完全闭塞率为60% - 80%。然而，关于SRS治疗ACF DAVF的结果的研究相对较少。在本研究中，我们描述了我们使用SRS治疗ACF DAVF的经验。
方法:
本回顾性研究调查了2000年11月至2023年11月在单个医疗学术中心接受SRS治疗的所有ACF DAVF 患者。从医疗记录中获得人口统计数据、DAVF特征和临床结果。
在2000年11月至2023年11月间，台北荣民总医院有12例诊断为ACF的患者接受SRS治疗。1例患者因未能随访而被排除。其余11例患者平均年龄54.8岁，其中男性9例。最常见的症状包括头痛(n = 5)、眼部症状(n = 3)、癫痫发作(n = 2)、嗅觉丧失(n = 1)和耳鸣(n = 1)。2例患者无症状。4例患者经预处理后发现脑出血。所有患者均行脑磁共振血管造影(MRA)和数字减影血管造影(DSA)。供血动脉位于眼动脉(the ophthalmic artery，OphA;n = 11)，上颌内动脉(internal maxillary artery ，IMA;n = 5)，脑膜中动脉(middle meningeal artery，MMA;n = 3)，颈外动脉(externalcarotid artery，ECA;n = 1)。10例患者双侧眼动脉供血（OphAs）。除一例动静脉漏外，其余动静脉漏均流入上矢状窦(the superior sagittal sinus ，SSS;N = 10)，部分引流至岩上窦(the superior petrosal sinus，N = 2)或海绵窦旁窦(paracavernous sinus ，N = 1)。使用Cognard方案将患者根据严重程度分为:IV型(n = 9)和III型(n = 2)。表1列出了11例患者的临床和人口统计学特征以及血管造影征象。
表1。11例ACF - DAVF患者的特征分析。
放射外科方法
在本研究中，4例患者使用B型伽玛刀(病例1-4)，3例患者使用4C型伽玛刀(病例5-7)，4例患者使用Icon伽玛刀(病例8-11)。在放置立体定向框架后，患者分别在平扫和静脉对比剂下进行了薄层MRI检查。平扫序列包括快速自旋回波，轴位和冠状位T2加权(3-mm薄层)图像，对比增强的3D体积MRI (3-mm切片)和飞行时间MRA。然后对患者进行双翼DSA检查。目标定位包括整合来自立体定向平扫MR图像、飞行时间MRA的薄层轴位视图和脑动脉图的成像数据。这种治疗的主要目的是完全闭塞动静脉瘘分流。靶体积是相对于真正发生AVF的硬脑膜窦壁确定的（ The target volume was defined relative to the dural sinus wall adjacent to which the true AVF occurred.）。远处供血动脉和末梢窦引流静脉被排除在治疗范围之外，因为它们不被认为是畸形血管巢的一部分（Remote arterial feeders and drainage veins distal to the sinuswere excluded from the treatment volume, because they were not considered part of the nidus.）。图1显示了ACF - DAVF患者的伽玛刀放射外科计划。
图1。病例11。基于检查到的额底正中DAVF (Cognard III型)伽玛刀放射外科计划示例。导管造影的矢状面(A)和冠状面(B)显示双侧眼动脉（OphAs）和左侧脑膜中动脉（MMA）供血的DAVF，动静脉瘘回流入额叶皮层静脉再到前部上矢状窦（SSS）。剂量计划程序的轴位(C)、冠状位(D)和矢状位(E)视图，包括覆盖靶体积(0.42 cm 3)的50%等剂量线，周边剂量为18 Gy。
随访评估
临床随访与影像学检查同时进行。患者在SRS治疗当天或第二天出院。SRS治疗后每隔6个月进行一次脑MRI检查。在定期门诊访问期间评估患者预后报告。一旦MRI报告显示动静脉瘘闭塞，进行导管下血管造影。
结果:
共有12例确诊为ACF DAVF的患者采用SRS治疗。1例患者失访。平均年龄为54.8岁，男性占队列的82%。最常见的症状包括头痛(n = 5)、眼部症状(n = 3)、癫痫发作(n = 2)、嗅觉丧失(n = 1)和耳鸣(n = 1)。2例患者无症状。4名患者(36%)最初表现为脑出血。9例为Cognard IV型DAVF ，2例为Cognard III型DAVF。11例患者中有7例(64%)通过脑MRA血管造影(n = 4)或数字减影血管造影(n = 3)证实了DAVF闭塞。无SRS治疗后ICH发作的报道。大多数患者(11例中的10例)报告临床症状有所改善。
临床结果
大多数ACF患者在诊断时均有症状(11例患者中有9例;82%)。11例患者中有4例(36%)记录有脑出血。SRS治疗患者的选择受患者的偏好和临床条件的影响。在最后一次门诊(即随访结束)时，8例患者症状消失，2例患者症状部分改善，1例患者报告持续性疾病。临床总有效率为91%。治疗后未发现脑出血发作。临床症状和影像学表型总结于表2。
表2。11例ACF - DAVF的血管造影特征。
放射影像结果
11例患者均完成随访。在使用SRS治疗的11例患者中，经MRA (n = 4)或DSA (n = 3)证实，7例(64%)患者动静脉瘘完全闭塞。从SRS治疗时到完全闭塞的中位持续时间为35.5个月(范围为5.5 - 158个月)。其余4例患者中，3例出现部分动静脉瘘闭塞，1例无间隔改变。随访脑部磁共振成像显示1例患者双额叶脑瘤，同时主诉嗅觉丧失和间歇性头晕。SRS参数及随访数据如表3所示。图2描述了一个说明性病例。
表3。11例采用SRS治疗的ACF DAVF患者的治疗参数和临床结果。
图2。病例4。ACF - DAVF患者接受SRS治疗的说明性病例。图像来自一名因难治性头痛就诊的52岁女性。A:由双侧眼动脉分支供给的前额底血管畸形巢缠结。ACF - DAVF通过皮层静脉流入SSS。B: SRS治疗后47个月DAVF完全闭塞。剩余的小突起结构似乎是后交通动脉的交界扩张。
讨论：
血管结构和症状表现
由于其位置和缺乏大静脉窦，这些动静脉瘘直接流入额皮层静脉并在汇入静脉窦内，这使得它们具有高风险(Cognard III型)。在本研究中，36%的患者表现为脑出血，这与以往研究报道的致病率(30%-90%)一致。与以往的研究一样，大多数患者为男性。Tanaka认为DAVF的位置与胚胎发育有关，其中腹内侧瘘管主要见于女性，而嗅沟动静脉瘘主要见于男性（Tanaka claimed that the location of DAVFs was associated with embryogenic development, wherein ventral medial fistulas are found mainly in females,whereas olfactory groove fistulas are found mainly in males. ）。
在目前的研究中，11例ACF DAVF中有9例(82%)在就诊时有症状。头痛是最常见的症状，其次是视力下降和癫痫发作。在Sanchez等对60例患者的研究中，63%的患者表现出不同程度的症状，包括出血、非出血性神经功能障碍和静脉高压(如头痛或耳鸣)。他们的结论是，由于恶性的临床轨迹，无论症状状态，如何所有ACF DAVF都值得治疗。
治疗结果及文献综述
手术是ACF DAVF的既定治疗选择，动静脉瘘闭塞率高。尽管如此，目前的共识是血管内治疗，因为它是微创的，在实现完全治愈方面效率很高经动脉入路是栓塞最常见的入路，完全闭塞率为22%-100%。一些作者提倡对血管造影特征良好的患者进行血管内治疗作为一线治疗，保留手术作为血管内治疗难以进入的患者(如血管弯曲或解剖异常)作为补救性治疗。
注意，并发症的发生率随入路的不同而不同。采用经动脉途径时，视网膜中央动脉栓塞的风险最大(Central retinal artery embolization is the greatest risk when adopting the transarterial route)。静脉穿孔伴急性硬膜下出血是另一个与使用微导管的经静脉入路相关的潜在并发症(Venous perforation with acute subdural hemorrhage is another potentially devatating complication associated with the transvenous approach in which a microcatheter is used)。必须仔细权衡血管内治疗的益处与潜在的灾难性神经损伤的风险，并且必须根据具体情况考虑治疗方案。表4列出了与ACF DAVF 相关的文献综述。
表4。ACF - DAVF 研究的文献综述。
SRS治疗ACF DAVFs的结果
自从Barcia-Salorio等人首次详细介绍了SRS治疗海绵窦动静脉瘘以来，该技术已被广泛采用作为DAVF的替代治疗方法。由于SRS的潜伏期为1-5年，一般用于无皮层静脉引流的DAVF。其完全闭塞率为60% - 80%，表明了该方法的有效性。出血的风险很大程度上取决于临床症状和静脉引流方式。值得注意的是，与DAVF 相关脑出血的粗算年发病率为1.6%，而在那些最初表现为脑出血的患者中，这一数字甚至更高(达到7.4%)。
SRS的延迟效应使其无法应用于高风险的DAVF。本研究中的患者使用Cognard方案分为III型(n = 2)或IV型(n = 9)，这意味着SRS治疗可以作为先期治疗(n = 7)或辅助治疗(n = 4)。对于病情相对稳定或轨迹静止的患者，我们提供了三种治疗选择，包括手术、栓塞或SRS治疗。这一决定通常基于患者的偏好；然而，在紧急情况下(例如，颅内出血伴有极端肿块占位效应)，栓塞或SRS治疗将不合适。在这些病例中，开颅手术的主要目的是释放颅内压，并可能允许切除动静脉瘘。值得注意的是，所有患者都被告知目前ACF DAVF的标准治疗是手术或栓塞。
所有11例患者都被告知脑出血优先或完全动静脉瘘闭塞的风险。注意，只有1例患者(病例5)表现有精神状态改变并记录为脑出血。在该病例中，在生命体征稳定后立即进行动静脉瘘栓塞。其余3例患者选择栓塞作为先期治疗，7例患者选择SRS治疗。由于病情的轻度/中度严重程度或偶然发现的病情，本系列患者均未接受开颅手术(选择微创治疗)。
良好的预后（A favorable outcome）定义为完全闭塞(如影像学结果所示)和症状缓解。7例患者完成动静脉瘘完全闭塞，其中6例无症状。大多数患者出现动静脉瘘闭塞并相应的症状改善。在最后一次随访时(治疗后中位时间为35.5个月)，55%的患者报告了良好的结果。这一结果与既往研究一致，在DAVF治疗中，SRS展开后潜伏期为1-5年。Park等报道，80%的患者在SRS治疗后3年内实现完全闭塞。根据对53例患者的分析，Söderman等人报道SRS治疗后脑出血的发生率为2.5%。在目前的研究中，SRS治疗后ICH的发生率为0%。
SRS治疗ACF DAVF 的不良反应
在目前的研究中，我们没有发现任何可归因于SRS治疗的并发症。仅有1例患者(11例)在SRS治疗前出现主观性嗅觉丧失和间歇性头晕等持续性疾病。在SRS治疗前后进行的顺序MRI扫描显示一个小的双额脑软化(直径1厘米)，没有间隔改变。我们的分析指出，病变和症状不应归因于放射副反应，而应作为动静脉瘘本身的缺血性改变的临床表现来处理。
研究局限性
这项研究存在一些局限性，在解释我们的结果时应考虑到这些局限性。首先，本研究容易出现回顾性设计固有的偏倚，并且受限于患者数量有限，所有患者均来自单一的医疗中心。其次，7例经MRI证实的动静脉瘘闭塞患者中只有3例完成了DSA。选择不接受导管血管造影的患者报告说，由于他们以前的手术经验(在SRS治疗之前)，他们感到不安。他们倾向于每隔6个月定期随访MRA。第三，这项研究还受到基于从业人员经验的选择偏差的影响，从而限制了我们的研究结果对其他人群的普遍性。进一步的大规模前瞻性研究可以帮助我们在ACF DAVF的背景下扩大对SRS治疗的理解。
结论:
SRS治疗似乎是ACF DAVF的一种可行的替代治疗方法，特别是对于不适合手术或血管结构不良的患者。
SRS似乎是DAVF可行的显微手术或栓塞治疗的替代，在大多数情况下会导致症状完全逆转或消退。在目前的研究中，64%的病例实现了完全闭塞。我们认为积极的治疗策略(如血管内治疗或手术)仍然是治疗的选择;然而，对于不适合手术的患者或血管结构不良的患者，可以考虑SRS治疗。
