作者：李祥欣 温昌明 孙军 汪宁 周静 裴双 张在行 郭彦俊 郭仕乾 郭元展 邱星辰 田雨 张奇 赵旭东 王格 包万丽 郭兵 周宇
作者单位：南阳市中心医院神经内科脑血管介入二病区
夹层动脉瘤是指由于各种原因造成血管中膜内或中膜与外膜之间的剥离，血液进入其间造成动脉壁膨出，引起的动脉瘤样扩张。而发生在椎基底动脉的夹层动脉瘤（Vertebrobasilar artery Dissection Aneurysms,VBDAs）因其部位的特殊性，易引起蛛网膜下腔出血及脑干、小脑等部位缺血性卒中等严重并发症，有较高的致死、致残率，故需要特别重视。
然而，目前国内尚无VBDAs的流行病学研究报告。近年来国内各单中心VBDAs的研究报告,平均发病年龄在38～54岁之间，男性患者数量多于女性，可能与不同性别间血管壁弹性膜的发育不同有关。
原发性或孤立性基底动脉夹层 （isolated basilar artery dissection, IBAD）文献报道的都是个案或者小样本的患者队列。下面分享我科半年来收治的四例基底动脉夹层或夹层动脉瘤的病人资料，经我科医生仔细讨论，认为：其中两例介入治疗难度大，手术风险高，故给予内科保守治疗，病情快速进展死亡；其中一例症状较轻，长期应用抗栓药物，定期复查即可；还有一例，有明确蛛网膜下腔出血，给予介入栓塞手术治疗，最终治愈。临床结局差别较大。
LDB，老年男性，61岁，急性起病，以“突发眩晕恶心呕吐15小时，加重2小时余”为主诉于2024-05-18入院。发病时伴随视物模糊、重影、行走不稳、饮水呛咳等症状。
入院查体：神志模糊，精神差，高级智能活动不能配合，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，未见眼震，双侧额纹等深对称，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力4级，腱反射对称，双侧病理反射阳性。余查体不配合。NIHSS评分16分。
头MRI：未见梗死病灶，脑干受压严重。
入院后头颈部CTA：椎动脉-基底动脉管腔明显膨大、增粗，最大直径约2.2cm，造影剂灌注不均匀，提示椎动脉-基底动脉动脉瘤。
当天下午14:00， 突发呼吸骤停、心率血压下降，紧急行气管插管、呼吸机辅助呼吸，给予强心药物应用等，效果不佳，快速死亡。
分析死亡原因：夹层动脉瘤进一步撕裂堵塞脑干穿支血管，或动脉瘤内附壁血栓形成，血栓堵塞穿支血管。
LXW，58岁，中年男性，急性起病，主诉：突发头晕、恶心、呕吐16小时。发病时伴有恶心呕吐、饮水呛咳、行走不稳。当地MRI+MRA检查提示：延髓背外侧梗死、椎-基底动脉夹层动脉瘤。
入院查体：神志清，构音障碍，高级智能正常。双眼可见水平眼震，余颅神经正常。左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力4+级，四肢肌张力正常，腱反射对称，右侧巴氏征阳性。NIHSS评分 4分。
入院后头颈部CTA：右侧椎动脉末端-基底动脉动脉瘤并附壁血栓形成。
结合患者症状、体征及当地检查结果，考虑夹层动脉瘤进一步撕裂堵塞脑干穿支血管，处于脑梗死急性期，入院后持续给予替罗非班泵入强化抗栓等治疗。住院期间病情不稳定，入院三天后突然发呼吸困难，昏迷，双侧瞳孔直径约1.5mm，对光反射均消失，四肢疼痛刺激无反应，抢救无效后死亡。
SZL，64岁，中老年男性，因“头晕、行走不稳一周”入院。入院后完善头MRA示基底动脉冗长、迂曲，节段性显示不清，未见明确梗死灶，给予拜阿司匹林、氯吡格雷片双联抗血小板聚集、稳定斑块强化降脂稳等治疗，症状基本缓解。出院后规律单抗治疗。三月后随访，复查头颈部CTA，无新发临床症状，影像复查显示基底动脉夹层无明显进展。
WRJ，67岁，老年男性，急性病程，以“突发头晕头痛、恶心一周，加重一天”为主诉入院。发病时伴随视物模糊、行走不稳、后脑勺胀痛为主。外院头CT提示蛛网膜下腔出血。
入院查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，脑膜刺激征阳性，Hunt-hess评分2分。急查头颈部CTA提示基底动脉夹层动脉瘤形成。
与家属沟通，动脉瘤位置、形态均凶险，一次性根治难度大，风险高，保命起见，分次处理。先姑息性行基底动脉下段动脉瘤介入栓塞术，若有机会择期再二次手术治疗。动脉瘤假腔单纯栓塞顺利，术后给予脑脊液置换、脱水降颅压、减轻脑细胞水肿、预防脑血管痉挛等治疗，病人痊愈。
头颈部CTA提示基底动脉夹层动脉瘤形成：
动脉瘤致密栓塞：
对于基底动脉夹层动脉瘤目前没有统一的诊断标准，高分辨率磁共振可提供參考，但是高分辨率磁共振不能100%确诊，颅内动脉尤其是基底动脉扩张、延长、增粗很难发现外周大血管典型的夹层表现，这类病变发病原因不是非常清楚，也可能是血管壁本身发育有缺陷。这类病变一般表现以缺血性症状为主，以反复发生的穿支动脉闭塞为主。治疗方面主要是药物治疗二级预防，介入治疗没有太多经验和证据。
一、流行病学
在一项观察性队列研究中，男性更多表现为缺血性卒中，而女性更多表现为蛛网膜下腔出血。平均发病年龄45.9岁（7~82岁）。蛛网膜下腔出血的发病年龄较缺血性卒中者大7岁，提示年龄相关的危险因素促成了外膜下壁内血肿的扩大，从而导致动脉瘤的形成和破裂。
基底动脉夹层的形成，病因尚不清楚，它不像其他部位的动脉夹层尤其是颅外段，外伤是比较明显的诱发因素。因为基底动脉走行于斜坡上，受到较好的保护，很难直接受到机械压力的影响。有作者发现患者同时存在其他部位的动肤夹层，提示动脉壁本身结构异常可能是原因之一，但并没有其他文献的支持。
二、临床表现与预后
最多见的临床表现是缺血性卒中或者短暂性脑缺血发作（TIA）。发病机制包括壁间血肿直接压迫脑桥动脉分支，血流动力学改变，尤其是来自假腔或动脉瘤内的血栓脱落导致动脉到动脉的栓塞。卒中复发非常常见，大约33.3%。动脉壁的出血范围可能在数天或数周内不断扩大，导致临床症状逐渐进展。大部分患者的临床结局较好，取决于病灶大小和部位。这类患者即使给予肝素抗凝治疗甚至动脉内溶栓治疗，也很少出现蛛网膜下腔出血。
IBAD引起的蛛网膜下腔出血大约占1%。SAH发病年齢较脑缺血要大（48.9岁vs 41.4岁），且更多见于女性。如果是蛛网膜下腔出血，通常临床表现复杂，且病情可能进展。有些病例，夹层本身可能没有引起注意，其导致的假性动脉瘤也往往是偶然被发现，或者因为动脉瘤扩大导致脑干压迫症状或者继发性出血而被发现和诊断。有研究者根据自己医院的病例及文献报道，发现缺血表现占58.3%。
基底动脉像其他硬膜内的血管一样，缺乏外弹力层和足够厚度的外膜。血管渗漏可能局限于基底动脉的区域，通常是在主干前方的区域。但是大量的SAH也更为常见，同动脉瘤破裂无法鉴别。死亡率高达20.8%~23.9%，1/4的患者会再出血，几乎无一例外的与假性动脉瘤形成有关。偶尔患者刚开始没有症状，但是因为脑干压迫症状/剧烈头痛，动脉壁渗血来诊，发现形成大的假性动脉瘤。此时由于可能的蛛网膜下腔出血，血管内治疗是必需的。
急性期再出血和缺血复发率约为26.1% 和33.3%，慢性期少见。SAH的结局不同，死亡率大约为21.7%。
三．治疗
目前尚没有颅内动脉夹层导致缺血性卒中的治疗共识。肝素可以预防栓塞和促进血管壁内血肿的愈合。由于基底动脉原位血栓形成或大的栓塞导致严重的临床症状，应该给予静脉内或动脉内溶栓治疗。大多数病例，3~6个月内基底动脉狭窄会逐渐缓解。阿司匹林治疗的维持时间尚不明确。
如果是蛛网膜下腔出血，则由于其不良预后，应该根据目前SAH治疗的指南积极治疗。主要目的是闭塞假性动脉瘤瘤腔，通常给予弹簧圈栓塞治疗或者支架联合弹簧圈治疗，治疗应该个体化。
•中共党员，神经内科硕士研究生，主治医师。
•从事神经内科多年，曾前后于2019年、2021年分别在郑州大学第一附属医院、北京天坛医院进修学习危重症患者的管理，擅长脑血管病患者的介入围手术期和一般神经重症患者管理，也擅长神经内科常见疾病的诊治，如头晕、头痛、脑梗死、脑出血、帕金森病、中枢神经系统感染和自身免疫性疾病等，临床经验丰富，发表数篇中文核心期刊论文。
•神经内科副主任医师，中共党员，南阳市中心医院神经内科脑血管病介入二病区主任，南阳市学术技术带头人，河南省医学会神经病学分会青年委员，河南省医学会神经介入学组委员，河南省卒中学会青年理事会理事，河南省中医结合神经介入委员会委员，河南省医师协会神经介入专委会急性缺血性卒中血管内治疗学组委员，南阳市医师协会神经介入分会副主任委员，南阳市脑心同治委员会委员，南阳市高压氧学会委员。
•曾在北京天坛医院、北京宣武医院、长海医院、河南省人民医院学习脑血管病介入技术。南阳市中心医院神经内科脑血管病介入团队主要成员。近年来完成脑动脉取栓术、眼动脉溶栓、脑动脉支架植入术、脑动脉慢闭再通术、脑动脉瘤栓塞术、脑动静脉畸形栓塞术、脑动静脉瘘栓塞术、血流导向装置植入术、瘤内扰流装置植入术等介入手术4000余例。擅长脑血管病的介入治疗。
•神经内科副主任医师，神经内科脑血管病介入二病区副主任，河南省医学会神经病学分会神经介入学组委员、河南省医师协会神经介入青年委员会委员、河南省中医结合学会神经介入分会委员、南阳市医师协会神经介入分会秘书、南阳市脑心同治委员会委员。
•擅长急诊缺血性脑血管病血管內治疗、颅内外大血管慢性闭塞再通、颅内外支架治疗、颅内动脉瘤介入栓塞等神经介入治疗。年完成颅内外神经介入手术四百余例。在国内一、二类杂志共发表论文近20篇；主持省科技厅科技公关项目一项；获省科技进步奖二项。
•主任医师，硕士研究生导师，国家脑防委优秀中青年专家、河南省学术技术带头人、河南省卒中中心优秀中青年专家、南阳市学术技术带头人、南阳市第七届拔尖人才、南阳市科技功臣、南阳市先进工作者、南阳市最美医师。
•中国医师协会神经介入分会委员、国家卫生健康委能力建设和继续教育神经介入专家委员会急性卒中学组委员、中国中西医结合学会介入医学专业委员会常务委员、河南省医师协会神经介入专业委员会副主任委员、河南省医学会神经介入分会常委兼神经介入学组副组长、河南省中西医结合学会介入分会副主任委员、河南省医学会神经内科专业委员会常委 神经介入学组副组长、河南省医师协会神经内科分会常委 神经介入学组副组长、河南省卒中学会急诊救治分会副主任委员、南阳市中心医院副院长、南阳市卒中临床质量控制中心副主任、南阳市脑卒中防治中心办公室主任、南阳市医师协会神经介入分会主任委员、南阳市医学会介入治疗学会副主委、南阳市神经脑血管学会常委兼学术秘书 神经介入学组组长。
•在急性缺血性卒中的静脉溶栓以及桥接介入取栓方面，做了大量开拓性和探索性的工作，在脑动脉狭窄支架植入、脑动脉瘤扰瘤治疗等方面，均有较高造诣。
•2018年荣获“河南省第八届优秀医师奖”，2020年荣获“国家卫生健康委脑卒中防治工程优秀中青年专家奖”，2020年在国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会被评为“中国急性大血管闭塞缺血性卒中直接动脉治疗的疗效评估”课题“优秀课题参与团队奖”，2021年度“急性脑梗死再灌注治疗质量改进国家行动”中带领团队荣获“取栓工作优秀科室”荣誉称号，2022年带领团队荣获由中国卒中学会颁发的“全国百佳取栓先进科室”荣誉称号。2023年做为指南讨论组专家参与讨论撰写《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023》、《神经介入通路专家共识》、《始发表现为轻型卒中的急性大血管闭塞的血管内治疗中国专家共识2023》等指南及共识。2023年做为学科带头人引领南阳市中心医院神经内科国家临床重点专科项目建设落地，荣获由国家卫健委颁发的“2023年度突出贡献建设中心”，荣获河南省脑卒中防治中心颁发的“先进集体奖”、“取栓之星奖”。
南阳市中心医院神经内科脑血管介入病区成立于2010年11月，以“时间就是大脑、血管再通才是王道”为科训。依托河南省神经疾病区域医疗中心平台，温昌明副院长领导的神经介入团队已发展为除郑大一附院和河南省人民医院之外，河南省第三大神经介入中心。
应学科发展和提升区域脑血管病诊疗能力的现实需求和神经内科亚专业建设的客观要求，在院党委顶层设计、统筹规划和院领导大力支持下，脑血管介入二病区于2023年2月9日在中心医院6号楼五楼东正式挂牌成立并开诊运转。病区由科主任孙军和副主任汪宁带领，在脑动脉取栓、颅内外支架、动脉瘤栓塞、颈动脉海绵窦瘘、脑动静脉畸形、静脉窦取栓、静脉窦狭窄支架治疗，以及脑动脉慢闭再通等神经介入核心技术，血流导向装置治疗动脉瘤等多方面技术成熟。科室目前有医师团队13人，包括副主任医师3人，主治医师7人，住院医师3人。
科室地址：南阳市中心医院6号楼5楼东区
医生办公室：0377—61660871
护士办公室：0377—61660577
24小时溶栓取栓热线：61660871
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