主 编：刘建民 海军军医大学第一附属医院
执行主编：赵开军 同济大学附属东方医院
题目：左侧大脑中动脉M1段夹层动脉瘤FD植入术
Title：Flow Diverter (FD) implantation for a dissecting aneurysm at the M1 segment of the left middle cerebral artery
摘要：47岁中年女性，因头部外伤后发现颅内动脉瘤4个月入院。诊断：左侧大脑中动脉M1段夹层动脉瘤。经过术前充分抗血小板药物治疗后，首先球囊扩张夹层近端的狭窄，然后植入血流导向装置覆盖整个血管夹层，术中发现支架打开不良，给予支架内球囊扩张及微导丝按摩处理后最终支架完全打开，夹层段血管得到修复，围手术期未出现神经缺损，术后5个月随访，mRS评分为0分。
Abstract：A 47-year-old female was admitted for the treatment of an intracranial aneurysm found 4 months following a head trauma. The diagnosis confirmed a dissecting aneurysm at the M1 segment of the left middle cerebral artery. After preoperative antiplatelet therapy, a flow-diverting device was deployed following balloon angioplasty of the dissection's proximal stenosis. Intraoperative stent misdeployment was corrected with additional balloon dilation and micro-guide wire manipulation, leading to full stent expansion and vascular reconstruction. No neurological deficits occurred perioperatively. At the five-month follow-up, her modified Rankin Scale (mRS) score was 0, indicating a complete recovery.
病例简介
患者：女性，47岁。
主诉：外伤发现颅内动脉瘤4个月。
现病史：患者4个月前因头部外伤在当地医院行颅脑CT：“颅内可疑占位性病变“，进一步完善颅脑MRI及CTA见“左侧大脑中动脉动脉瘤“。近来无诉头痛、头晕等不适。
查体：神志清，四肢肌力肌张力正常，余未见明显异常。
诊断：左侧大脑中动脉M1夹层动脉瘤。
术前影像学资料
CT平扫
MRI/T2
CTA
CTP CBF
CTP Tmax
2024年4月1日 DSA
RICA
compress
RVA
LVA & compress
L ICA
L ICA 3D
AN长径9.14mm
远端血管大脑中直径2.34mm、近端颈内末端4.25mm
治疗策略
1、bypass
2、Stent-assist
3、FD
术前准备
药物准备：1、阿司匹林肠溶片100mg qd*5天，2、氯吡格雷片75mg qd*5天
手术材料
准备器械耗材：经股动脉入路
6F Solar 089长鞘（90cm）
6F 115cm Freble中间导管
SL-10
synchron.014
3m Floppy
Gateway 1.5mm/9mm
Maverick 2mm/15mm
Frepass支架微导管
血流导向装置Nuva 4mm/40mm
手术过程
6F 90cm长鞘+6F 115cm中间导管
SL-10/synchro .014，5X速度
交换3m Floppy，Gateway 1.5mm/9mm，6atm
Pos-dilatation
Maverick 2mm/15mm，6atm
支架微导管Frepass
nuva 4/40
支架打开不良
支架重新打开良好
回撤微导管造影
再次交换3m Floppy
Maverick 2mm/15mm，6atm
L ICA
Pre-OP
Post-OP
术后CT
围手术期管理
抗血小板药物治疗
术后：阿司匹林肠溶片100mg qd*长期+氯吡格雷片75mg qd*3月
术后1周 颅脑CTA+CTP
Pre-OP CTP Tmax
Post-OP CTP Tmax
随访
影像随访：术后3月，颅脑CTA
临床随访：术后5月，无神经系统阳性体征
讨论
1、大脑中动脉夹层动脉瘤FD的治疗仍然是首选方案。
2、本案例大脑中动脉起始部极重度狭窄是FD治疗的难点，支架导管通过困难、支架打开困难。
3、大脑中远端、中段、开口和颈内动脉末端血管变径很大，支架的长度也会发生很大变化。
4、支架治疗后对分支的影响是我们需要重视的。既要保证分支血管的通畅，也要考虑在狭窄处的开放，以促进动脉瘤很好的愈合。
学习要点
采用血流导向装置治疗大脑中动脉夹层动脉瘤是可行的和安全的。
专家点评：黄清海教授
1、适应证：大脑中动脉夹层动脉瘤、大脑中动脉M1段狭窄
2、治疗策略的选择：鉴于该例夹层动脉瘤受累血管段较长且合并近端狭窄，在治疗策略上，可以选择颞浅动脉双干搭桥或高流量搭桥联合夹层动脉瘤夹闭或孤立的手术方式，但缺血性事件风险无法完全避免，特别是当豆纹动脉受累时。单支架辅助弹簧圈栓塞技术治疗夹层动脉瘤存在较高的远期复发率，对狭窄段的径向支撑力可能也欠缺；多支架套叠在预防夹层动脉瘤复发有更好的结果，但该例夹层动脉瘤的近端狭窄段和迂曲血管段都增加了多支架操作的难度；选择合适的血流导向装置植入可以获得即刻的重建血流并对狭窄段血管提供持续扩张能力，是更有希望的可行方案。在本例患者中，我们先对近端狭窄血管段进行预扩张，再对血流导向装置释放后的狭窄段进行支架内扩张，得到了较好的结果。
3、预后：对于合并狭窄的未破裂大型大脑中动脉夹层动脉瘤而言，重建夹层动脉瘤内血流+改善灌注是影响预后的关键。在本例患者中，采用一期狭窄段球囊扩张+血流导向装置治疗，未发生穿支血管缺血性事件，预后良好。
4、展望：血流导向装置治疗未破裂的大脑中动脉大型夹层动脉瘤是可行的和安全的，但在弯曲段及合并狭窄的血管条件下，支架打开困难、贴壁不良和扭结是面临的主要技术难题，结合球囊扩张可以辅助支架更好的释放。术前术后多模态、多维度的评估以及密切的随访是必要的。
点评专家简历
黄清海
海军军医大学第一附属医院
海军军医大学第一附属医院脑血管病中心
脑血管病中心主任医师、教授，博士生导师
中华医学会神经外科分会神经介入学组副组长
中国医师协会介入医师分会全国委员
中国神经科学协会神经外科基础与临床分会全国委员
上海医学会脑卒中分会副主任委员
《中国脑血管病杂志》杂志副主编
术者简介
郭协力
上海市第六人民医院福建医院
主任医师、医学博士，晋江市医院（上海市第六人民医院福建医院）党委委员、副院长，福建省临床重点专科神经外科学科带头人，泉州市高层次人才，政协第十四届晋江委员会委员。
个人荣誉：
2015年“泉州市优秀健康卫士”
2016年“福建省五一劳动奖章”
学术任职：
中国医师协会神经修复学委员会颅神经修复学组委员
中国卒中学会睡眠医学分会委员
福建省医师协会理事
福建省中西医结合学会神经外科学分会常务委员
福建省医学会显微外科学分会委员
福建省医学会神经外科学分会青年委员
福建省医学会神经外科学分会脑外伤学组委员
泉州市临床学科建设专家
泉州市医学会神经外科学分会副主任委员
泉州市医学会创伤学分会常务委员
姚浩
上海市第六人民医院福建医院
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