概述
慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）是神经外科的常见病和多发病，常见于伴有脑萎缩的老年患者，轻微外伤后逐渐演变为慢性硬膜下血肿，部分患者采取口服阿托伐他汀保守治疗有效，但大部分患者会逐渐加重，发展到有占位效应时就需要手术干预治疗。
传统的手术方式为颅骨钻孔外引流术，此术式因患者血肿情况以及术者习惯，也有不同方法，有单管引流或者双管引流；有在血肿最厚处钻孔，也有在卧位血肿最高点钻孔防止颅内积气；有钻孔冲洗干净后置管也有直接置管＋术后引流尿激酶灌注，尽管方法不同，但大部分密度均匀的慢性硬膜下血肿通过钻孔引流术都能得到很好的治愈。
而遇到慢性硬膜下血肿密度不均匀、有分割，或者钻孔引流后反复复发的患者，临床上常采用常规骨瓣开颅清除血肿及壁层、脏层包膜来达到治愈的目的。近几年在外科手术的基础上，针对复发患者给予硬脑膜中动脉栓塞可以大大降低复发率。
但是临床上，此类患者因为高龄、体质差，骨瓣开颅手术创伤大，往往患者及家属不容易接受。而在神经内镜下，采取直切口，椭圆形小骨瓣手术，既能清除血肿及部分包膜，又能处理硬膜与皮层的粘连以及桥血管，减少复发可能。在大部分基层医院没有神经内镜的情况下，采用一种一次性神经内镜辅助下手术，也能达到上述目的，效果良好。
病例展示
患者：男性，82岁。
主诉：左侧肢体无力2周，加重1天。
既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认手术、外伤、输血史，否认食物药物过敏史。预防接种随社会。
入院诊断：右侧额顶颞枕部慢性硬膜下血肿。
术前CT
术前MR
术前分析
1. 患者有头痛头昏、一侧肢体乏力临床表现，影像学上CT可见右侧慢性硬脑膜下血肿量大，侧脑室明显受压，中线结构移位明显，MR上可见信号不均匀，血肿腔有分隔。预计单纯钻孔外引流，不能解决血肿腔清除分割、包膜及桥血管问题，容易复发。
2. 患者高龄体质差，大骨瓣开颅手术创伤大，不易被家属接受。
3. 采用血肿最厚处、椭圆形小骨瓣开颅，在一次性内镜辅助下清除血肿及包膜，处理责任桥血管及粘连，尽可能剥除血肿腔囊壁，防止复发；可视下处理也能防止医源性迟发出血。
4. 患者初次发病，暂不采取脑膜中动脉栓塞治疗。若后期复发，再采用。
简要手术过程
全麻后，患者取仰卧位，头左偏，血肿最厚处置于最高位。术野常规消毒后，铺无菌巾单。
于右额颞顶部体表定位血肿最厚处，取斜纵行直切口长约4cm切口。
切口暴露后，高速铣刀取直接约1.5cm*3.5cm椭圆形骨窗。
生理盐水冲洗硬膜下腔，可视化探头辅助下检查未见活动性出血，直视下引导引流管头端置入卧位血肿腔最低处经皮另戳口引出，固定。硬膜下腔注满生理盐水，排除积气。严密缝合硬脑膜，还纳骨瓣，清点针线、纱布、器械无误后，逐层关闭切口。
术中操作视频
扫描上方二维码观看手术视频
术后CT
术后第一天复查CT：
手术体会
针对此例有血肿分割容易复发的慢性硬脑膜下血肿患者，我们采取在一次性内镜辅助可视下清除血肿、处理粘连、责任桥血管，尽可能剥除血肿包膜、止血，将引流管置入理想位置，取得血肿清除满意、防止复发的效果，术后随访3月，无复发预后良好。与传统钻孔方法相比较，内镜下可以直视血肿包膜的形态、结构、分隔及粘连、责任桥血管情况并恰当处理；与大骨瓣开颅手术相比，创伤小，恢复快，容易被患者所接受。值得在基层医院推广。
专家简介
蔡湛 主任医师
苏州永鼎医院
● 苏州永鼎医院神经外科主任，主任医师，硕士研究生，2013年复旦大学附属上海华山医院神经外科进修深造一年
● 苏州市医学会神经外科分会委员，江苏省医学会神经外科分会颅脑损伤学组委员，江苏省医师协会神经外科分会颅脑损伤学组委员，中国非公有医疗机构协会神经外科分会委员，江苏省社会办医疗机构协会神经外科分会委员，苏州市医院协会病案管理专业委员会委员，苏州市医学会理事
● 从事神经外科临床工作25年，发表论文10余篇，其中SCI论文1篇，影响因子3.74
● 擅长：重型颅脑损伤手术及神经重症管理、高血压脑出血微创手术、脑动脉瘤开颅夹闭术或神经介入栓塞治疗、单鼻孔经蝶入路垂体瘤切除术、三叉神经痛及面肌痉挛微血管减压术、脑膜瘤、胶质瘤、听神经瘤等肿瘤切除术以及缺血性脑血管病的手术及神经介入支架置入术等；近年来开展的脑干血肿清除术、视神经管减压术、复杂的颅底重建术、脑深部AVM切除术、椎管内占位切除等高难度手术填补了区域内项目空白
声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、神内资讯、脑医咨询、Ai Brain 所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。
