Ali Krisht教授是位备受尊敬的神经外科学教授，服务于美国小石城CHI St.Vincent North医院。作为阿肯色神经外科研究院（ANI）的院长和首席神经外科医生，他在脑血管病、垂体瘤和颅底肿瘤领域发表了系列经典论著。
Ali Krisht教授在海绵窦、脑动脉瘤和胶质瘤手术治疗方面作出的开创性贡献，为他赢得了多个奖项，其中包括2019年的Herbert Olivecrona奖（被誉为神经外科的诺贝尔奖）。Castle Connolly和“当代神经外科”均将他评为美国顶尖1%的神经外科专家。毫无疑问，他是先进显微神经外科领域的杰出领袖之一。
脑医汇-神外资讯有幸获得了对Ali Krisht教授经典著作进行中文翻译和传播的独家授权，将陆续通过连载发布，方便大家分享学习。
特别感谢ANI显微神经外科解剖室联合主任蔡理医生对Krisht教授经典著作的整理，同时感谢复旦大学附属华山医院宋剑平主任医师在内容整理及组织编译、审校工作上的辛勤付出。
以下是第二十一期内容：《后交通动脉无穿支区及其在脚间窝入路尤其是经海绵窦入路中的相关性︱一项解剖学研究》。感谢郑州大学第一附属医院神经外科甄英伟副主任医师，以及蔡理和宋剑平主任医师的编译校对。
目的：由于进入脚间窝显微手术的操作空间非常狭窄，采用不同的手术入路，如翼点入路和/或颞前经海绵窦入路并结合在最长无穿支区切断后交通动脉（PComm），可以帮助扩大该区域的显微视野和操作空间。
方法：在这项显显微解剖学研究中，对23具尸头中PComm的几个参数的变异性，尤其是最长PFZ的位置进行测量和描述。
结果：在大多数标本中，最长PFZ的平均长度在2-6mm。约80%的标本中，其最长PFZ更靠近大脑后动脉而不是颈内动脉。所有测量到的PComm中，82.5%为成人型。55%的PComm中发现乳头体前动脉。当一条短的、成人型PComm遮挡手术视野时，有必要切断PComm。在其他情况下，是否切断PComm视情况而定。由于PComm主要由颈内动脉供血，从血流动力学的角度来看，最长PFZ位于靠近大脑后动脉的位置时更有利。
结论：基于这项描述性解剖学的研究，我们得出结论：必要时，在最长PFZ区切断PComm是可行的，并且对PComm的穿支血管的血流影响较小。
肿瘤和血管病变，如基底动脉尖动脉瘤、脑膜瘤、脊索瘤、垂体腺瘤和颅咽管瘤会涉及脚间窝区域。有多种手术入路可用于该区域的暴露；然而，大多数入路都可能被走行的神经血管结构所阻挡。为改善这些手术入路的空间限制及提高手术安全性，得益于颅底外科入路的进展，经典的翼点和颞下入路进一步得到拓展。其结果是，这些进展进一步扩大了手术视野的纵深。然而，解剖变异，特别是涉及后交通动脉（PComm）的变异，可能会继续阻碍这些手术入路，并难以显露这些深部及复杂的手术区域。这促使神经外科医生考虑术中切断PComm的可能性。尽管这一策略在临床手术中已被多次应用，但其安全性主要由个别神经外科医生的经验来证实。Yasargil等人是该手术的先驱者，他们将这一理念应用于扩大翼点入路增加深部显露，来夹闭基底动脉尖动脉瘤。我们的这项研究目的在于提高术中切断PComm的安全性，并验证切断PComm的最佳和最安全的位置。既往的研究已经对PComm的显微解剖进行了详细的描述。本研究的目的侧重于最长无穿支区域（PFZ）的位置，因为它与穿支血管的解剖学分布以及在此部位能否切断PComm相关。
材料和方法
获取PComm的数码照片（应用4.1百万像素的数码相机），每帧图像中都包含标尺，以便测量这些参数（图1）。为进行额外的测量，我们在电脑屏幕上观看照片，元素之间的距离是用一根线绳在屏幕上测量。这种技术使我们能够利用计算机的变焦功能随需将局部区域放大，从而使极微小的细节可以做到可视化和测量。所有的测量由两名独立的研究人员进行，以确保解剖结构和测量数值准确无误。
乳头体前动脉（PremA）是指PComm中最大且最稳定的分支。测量从PremA发出点到ICA的距离（mm）。根据这些数值，我们计算两个距离的比率，即：1）从PFZ到ICA的距离；2）从PremA到ICA的距离（均为mm），可以提供有关切断PFZ长度后PremA位置的信息。为增加准确性，所有数值被重复测量三次，得出平均值。
结果
最长PFZ到ICA的平均长度为5.85mm（0-11.5mm；中位数6.22mm）。最长PFZ到PCA的平均距离为2.08mm（0-20.5mm；中位数0.42mm）（表1）。我们发现80%标本中最长PFZ离PCA比ICA更近（图2和3）。
将成人型和胚胎型PComm的数据特征进行比较，我们发现82.5%的PComm（33/40）为成人型，17.5%（7/40）的为胚胎型。值得注意的是，在我们测量的所有参数上，成人型均比胚胎型的数值更大（表2）。
成人型PCom组中，超过50%的血管中比值大于1（9/18），而不足50%的血管中比值小于1（9/18）。对于胚胎型PCom，约 50%的动脉中比值大于1（2/4），50%的动脉中比值小于1（2/4）。
讨论
脚间窝是一个复杂的解剖空间，许多肿瘤和血管病变隐匿其中。由于不同的神经血管结构阻碍术野的显露（图4），因此到达此区域的各种手术入路都具有挑战性。这导致神经外科医生选择性地对某些病变进行部分治疗，并放弃对其他病变的治疗。近来，颅底技术的进展促使产生了更多的手术入路，并改善了手术视野。这些变化增强了我们对脑底面的可视化能力，并提高了在此区域进行手术操作的安全性，从而使手术变得更加安全。一种新的手术入路--颞前经海绵窦入路正逐渐受到推崇，它可以减少经典的翼点和颞下入路中相关的缺点，如术者在该区域各个角落的可视化能力受限以及需要过多的颞叶牵拉。颞前经海绵窦入路的一个主要优势是通过在颈动脉与第三、四颅神经之间增加显露空间，从而扩大术野的纵深。然而，由于患者之间的解剖变异可能继续阻碍从这种入路获得的全部潜在益处。这些变异包括：1）动眼神经的走行；2）后床突阻挡；3）PComm的走行、长度和直径。我们现在术中应用的某些策略可以克服与这些变异相关的缺点。例如，可以沿着动眼神经的走行，将其蛛网膜下腔段和海绵窦段充分显露，并实现轻松移位以获得更好的显露空间。后床突可以使用高速钻部分或者全部磨除。PComm有时很长且走行迂曲，这并不妨碍其暴露。然而，更常见的是PComm较短且其走行几乎在视野的中央。在这种情况下，将ICA向后拉动时会形成张力带效应，从而减少术野显露的深度。由于PComm并非来自单支动脉供血（ICA和PCA），因此切断PComm可以作为一种潜在安全的步骤，可以帮助扩大暴露深度。
在短的成人型PComm中，若PFZ足够长，我们可以获得最佳的操作空间来放置血管夹并切断。其最长的PFZ应最靠近PCA端。
结论
临床证据表明，在PFZ区域切断PComm是一种安全的技术，可在显微手术入路中改善进入脚间窝的视野的优点。在这项解剖研究中，我们验证了PFZ区域的存在，并描述了它的位置及它与PComm穿支分布的方位关系。
主译
● 临床医学博士，郑大一附院神经外科副主任医师，副教授，美国阿肯色州神经科学研究所（ANI）访问学者
● 《神经疾病与精神卫生杂志》编委及青年审稿委员，河南省卒中学会脑出血微创治疗分会主任委员，河南省医学会神经修复分会青委会主任委员，中国卒中学会脑出血微创治疗分会委员，河南省医学会神经外科分会委员，河南省卒中学会脑血管外科分会常委兼工作秘书，河南省科普医学会神经外科及脑血管外科分会常委
● 擅长各种脑血管病的外科及介入治疗，在颈动脉和椎动脉狭窄、颅内动脉瘤、烟雾病、脑血管畸形等的外科手术及介入治疗，颈动脉体瘤显微外科切除及血流重建、高血压脑出血微创治疗等方面积累了大量的临床经验。主持的显微椎动脉内膜剥脱术治疗椎动脉开口重度狭窄填补河南省技术空白
● 第一或者通讯作者发表SCI论文4篇，第一作者在《中华神经外科杂志》发表临床论著10余篇。参与编写神经外科系列专著及参考书籍3部。主持省科技厅重点攻关项目1项
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