病例摘要:

1、症状性右ACA A2狭窄，轻型卒中。

2、发病30多小时后，症状进展加重。

3、复查CTA示原右A2狭窄处管腔闭塞，是病情进展加重原因所在。

4、虽发病超过24小时，但患者病情进展加重，原症状性A2狭窄发展为闭塞，故行急诊血管内介入治疗。

5、CTA示：WILLIS环变异，右A1未发育，左A1粗大，前交通发达，故经左颈动脉建立急诊取栓通路。

6、微导丝和微导管依次经左A1和前交通超选右ACA。

7、针对A2狭窄合并血栓闭塞，使用小支架取栓，一次成功再通。

8、取栓后造影见右A4小分支牵拉破裂出血，上高长鞘头端，尽量阻断血流，短时间后再次造影显示出血停止。

9、术后患者恢复良好。

病史简要:

男，77岁

发病时间：醒后卒中，最后被发现正常时间 2024-1-12 23:00

到院时间：2024-01-13 10:40

急诊主诉：发现左侧肢体乏力4小时

NIHSS：3

既往心梗和脑梗死病史。

本次住院期间诊断高血压、糖尿病和高脂血症。 

急诊多模式CT:

2024-01-13 11:34

头部CT平扫未及明确异常。

颅脑CTA示右大脑前动脉A2段局部管腔狭窄，左大脑前动脉A1粗大，并经粗大前交通连接右A2，左A1未见显影（考虑未发育）。

颈部CTA示1型弓，弓上大血管未见明显狭窄－闭塞病变。

CTP：右大脑前动脉供血区局部TTP延长，相应区域CBV和CBF未及明确异常。

急诊予以双抗、他汀、胆固醇吸收抑制剂等治疗。

2024-1-14晨起后症状加重，NIHSS：8。

复查CT:

2024-01-14 08:36

复查多模式CT：脑CT平扫结果较前未见明显变化；颅脑CTA示右大脑前动脉A2段闭塞；颈部CTA所见同前；CTP示右大脑前动脉部分供血TTP显著延长，相应区域局部CBF和CBV降低（提示梗死）。

急诊血管内介入治疗:

此病例的手术过程视频

右股动脉置入8F短鞘，4F多功能管（125cm）+6F长鞘（Cook，90cm）组成同轴，泥鳅导丝导引下，快速将6F长鞘头端送至左侧ICA C1远端。

泥鳅导丝将一5F中间管头段送至海绵窦段后膝部，造影仅见一条大脑前动脉显影。

微导丝（synchro）辅助微导管（Rebar 18）入颅至ICA末端，而后导丝头端选入左侧A1段。

微导丝开始时习惯性进入左A2，后微导管跟进到A1，增强微导丝头段塑形弯曲的方向选择能力。后微导丝头段顺利超选和通过前交通动脉，进入右A2。

路图下，反复旋调推进微导丝头段试图通闭塞，未成功。

微导管跟进到右侧A2近端，增强支撑，后导丝轻松通过闭塞点进入A4，微导管跟进越过闭塞段达A3，微导管造影确认真腔，以及头端位置。

经微导管送入S AB 4*20mm取栓支架，推送支架进颅内和到位过程中有一定阻力，微导管弯曲，中间管前推增强支撑。

取栓支架到位后，前推中间管上高到ICA颅内分叉前，回拉微导管调整支架到合适位置，同时释放微导管张力；后顺利释放支架，造影示右A2闭塞再通，恢复前向血流。

微导管回收取栓支架尾段后，固定取栓支架导丝和微导管相对位置，缓慢拉动回收支架，造影见右ACA A2闭塞再通，局部轻度残留狭窄。

后正侧位造影见右A4位置少量渗血表现，考虑取栓过程中小血管受牵拉破裂所致。

此时长鞘头端尽量上高，约1分钟后多方位造影示活动出血停止，后长鞘撤退到CCA造影，亦未见活动性出血征象；此时，术中Dynamic CT示前纵裂池少许高密度出血。患者无头痛不适。

后造影见右A2处狭窄回缩，中度残留狭窄，不影响血流。

2024-01-15

术后第2日复查：右大脑前动脉供血区小片状低密度梗死影，前纵裂池未见明显高密度，双侧枕叶脑沟内见少许高密度影。

2024-01-23

术后9天DWI：双侧胼胝体膝部和右侧额叶内侧多发散在新发梗死灶。

术后症状快速回复，术后第2日NIHSS：3。