1 术前准备
颞下入路显露小脑幕边缘有赖于充分的提前释放压力。术前准备包括良好的麻醉，保持气道插管通畅，体位摆放避免气道挤压，头偏转避免静脉压迫，关注体位和头位摆放过程中气道压力的变化。术中控制血压，保持过程中血压稳定。择期手术可以选择留置腰大池引流逐步释放脑脊液减压，急诊手术如脑干出血则先行脑室置管外引流，优先考虑同侧脑室房部穿刺，方便手术切口计划。
Juha教授的术前腰大池引流，直切口颞下入路，切口下端拉钩牵开。操作步骤辅助减少对颞叶的牵拉。
2 手术方法
2.1 体位和头位
患者取仰卧位，同侧肩下垫软垫减少头部转动角度。
首先摆动体位，将头抬起高于胸部，便于静脉回流，并减轻颈部和气道的压力，减少术中失血。然后将头向对侧旋转，因为已垫肩，所以再转头60°-75°至对侧即可，使颧弓或乳突上嵴位于手术野最高点。
头部朝对侧偏15°-20°，即头顶部向地面偏，使颞叶借助重力离开颅底，利于显露。这个步骤还可以补偿中颅窝的内侧部陡峭的上升角度从而为术者提供高效的工作位置。
最后，头适当后仰弯曲约10°，以避免压迫气道和颈部血管，保持颅压稳定。
Mayfield头架固定头部，可选择一钉位于额部，两钉位于枕部；如果减少脑室房部穿刺阻挡，也可以选择两钉位于额部，一钉位于枕部。
2.2 手术切口
手术切口包括直切口，“7”形向上略弧形切口，“？”颞下颅中窝入路切口，“n”形颞枕弧形切口，等。我们常选择“7”形向上略弧形切口，切口下缘位于颧弓根部或者乳突上嵴稍前上方，切口弧形向上，上缘位于顶结节前方。如果牵开器合适，直切口也可首选。
2.3 分离皮下组织和肌肉
切开头皮，双层暴露技术保留颞肌表面筋膜，可以选择制作带蒂筋膜瓣。将头皮向后下方牵开，颞肌弧形切开向额部牵开，充分显露①乳突上嵴②颞鳞缝③外耳道上嵴。可能显露顶乳缝和颞鳞缝交点。
2.4 骨窗
骨窗大小约为3cmx4cm，钻孔可选择切口近顶结节处利于留置引流。个人更推荐钻孔两处，一处位于颧弓根部中点，一处位于外耳道上嵴或更靠显露骨窗的后下缘，两处连线代表中颅底。磨除骨窗内侧缘，使中颅底变得平坦，便于抬起颞叶。取下骨瓣后，颅底骨质充分磨除，减少未来颞叶牵拉，更重要的是减少颞后方向显露不够带来的止血困难。注意乳突气房开放，常规骨蜡封堵，术后肌肉或带蒂筋膜瓣+生物胶封堵。
2.5 打开硬脑膜，抬起颞叶
骨窗四周悬吊硬脑膜。弧形切开硬脑膜并翻向颅底，悬吊拉直固定，湿润和一定张力减少脑膜干缩，利于术后水密缝合，也可以减少颅内减压后的剥离渗血。
2.6 清除脑干血肿
显微镜下,明胶海绵、脑棉片保护颞叶，轻柔缓慢上抬颞叶底部，边释放脑脊液边不断深入，逐步显露弓状隆起、岩上窦，沿岩上窦后方找到小脑幕缘。电凝剪断细小桥静脉逐步扩大间隙，特别注意保护颞后方向的静脉尤其是Labbe静脉。
切开小脑幕选择在滑车神经汇入天幕游离缘的后方切开，电凝后逐步切开。也可选择外耳道-弓状隆起连线作为滑车神经汇入的大体定位。也有选择平行于岩上窦后缘0.5-1cm切开小脑幕到达脑桥中上部侧方。
观察脑干，分辨大脑后动脉和小脑上动脉，选择脑干血肿破溃点/脑干皮质颜色异常暗红处进入血肿腔。注意小号吸引器在血肿腔内操作，缓慢轻柔，双极电凝撑开，吸引器吸除，或吸引器吸住，取瘤钳夹碎后吸除。理论上不突破血肿壁，一般少量渗血只需要明胶海绵或速即纱压迫，动脉出血可将电凝调至4或更低电凝止血。
罂粟碱溶液浸泡术野，预防手术操作造成的血管痉挛。
2.7 关颅
完成颅内操作后，使用温盐水填充硬脑膜下空间。再次检查小脑幕缘、岩上窦、颞后方向静脉等可能出血位置。根据情况留置引流，硬脑膜切口不透水缝合或妥善免缝合硬脑膜补片粘合。骨瓣内缘磨好，悬吊硬脑膜于骨瓣上。使用连接片2-3块固定颅骨。止血稳妥后，缝合肌层、颞浅筋膜、皮肤。
3 手术技巧
1.开颅阶段
（1）切开时应特别注意耳前颞区的浅表神经血管，如额浅动脉、耳颞神经、面神经颧支。
（2）切忌创伤性分离和拉开颞肌造成术后咀嚼问题和颞肌萎缩。
（3）骨瓣成型，磨除颅底骨质，注意用骨蜡密封颞骨岩部气房，避免脑脊液漏。
（4）磨除颅底骨质可以选择打磨骨缘内侧，便于观察和操作，磨除时注意明胶海绵保护脑膜。
2.颅内操作阶段
（1）硬脑膜外止血彻底，牵拉静脉轻柔，以免反复渗血影响操作。
（2）充分引流脑脊液后，缓慢逐步抬起颞叶，避免颞叶挫伤。
（3）切开小脑幕时注意保护滑车神经。脑干表面操作注意大脑后动脉和小脑上动脉的保护，低电凝，少牵拉。
4 体会
颞下入路是从侧方暴露脑干有效而直接的入路，打开天幕也可以有效缓解天幕对肿胀脑干组织的卡压。打开环池，可以有效释放血性脑脊液，可以减轻对脑干的刺激。术前的脑室引流或者腰大池引流重要，术中注意保护颅底、脑表、桥静脉，脑干操作轻柔。
参考文献和书目
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[3]陈刚，杨进华，张洪钿.高血压性脑干出血外科治疗[M].人民卫生出版社,2020.
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