【病例分享】赵杰主任：高龄患者导水管入口处室管膜瘤所致脑积水的手术治疗

今天为大家分享的是，由中南大学湘雅医院赵杰主任带来的高龄患者导水管入口处室管膜瘤所致脑积水的手术治疗，欢迎阅读、分享！

室管膜瘤在儿童与成人均有发生。其起源部位多在脑室内，尤以四脑室与侧脑室多见；三脑室内者也有发生，多见于其前部与后部即室间孔区与导水管入口区。病变较小时常没有任何症状，一旦堵塞脑脊液循环通路则可以出现梗阻性脑积水的相关症状。现将我科收治的一例高龄导水管入口处室管膜瘤患者的治疗过程总结如下。

病例简介

男，67岁，因记忆力减退3月，加重伴走路不稳半月入院。当地医院行头部CT检查发现三脑室内占位、脑积水，为求进一步治疗来院就诊。

既往史：3年前行二尖瓣加主动脉瓣置换术，术后一直服用华法令。有高血压病史，规律服药，血压维持在130/80mmHg-140/90mmHg之间。

入院时体查：神清合作语利。

影像学资料

头部CT及CTA检查：三脑室后分-导水管入口可见一类圆形结节，边界清晰，直径约10mm，平均CT值约43HU，增强后轻度强化，其上脑室系统明显扩张积水。

术前

取经纵裂胼胝体-脉络膜裂入路，全切除病变。

病理检查：间变型室管膜瘤（WHO Ⅲ级）。免疫组化：GFAP+，Ki67约15%，P53-，IDH1-，H3K27M-。

总结与体会

颅内中线区域肿瘤因位于脑脊液循环通路上，在病变较小时即可以堵塞循环通路引发脑积水。此情况常见于儿童患者，成人亦可发生。该患者记忆力减退、走路不稳与肿瘤压迫无关，应考虑导水管入口占位引发梗阻性脑积水所致。虽然其症状与正常压力脑积水症状类似，但是不建议实施放液试验。

由于实施了心脏换瓣手术，该患者无法接受磁共振扫描，因而只能通过CT扫描定位定性病灶，缺少病变的进一步信息。术前综合患者的临床资料后认为在此处起源的病变多为胶质瘤或者室管膜瘤。如需明确性质，需要病理学资料。

另由于实施了换瓣手术因而患者需要进行抗凝治疗。该治疗对于神经外科开颅手术的影响不容忽视。因为脑组织血运丰富，且高龄患者血管条件很可能不佳，均易导致术后颅内出血风险增加。

综上来看，该患者似乎不适合开颅手术。而单纯分流手术创伤小、影响小，似乎更加适合。

进一步分析认为如果只对该患者实施分流手术而搁置导水管病变，则有可能错失彻底切除此病变之机会。且在病理性质不明确的情况下，后续也无法对病变进一步有效的跟进处理。

经讨论后建议实施开颅手术直接切除病灶，明确病理性质的同时打通脑脊液循环通路。鉴于病变位于中脑导水管入口也即三脑室后份处。手术入路可以选择经纵裂-胼胝体-穹窿间入路或者经额叶-脉络膜裂入路。考虑患者经历了抗凝治疗为减少出血风险选择了经纵裂-胼胝体-脉络膜裂入路。因为该入路路径上所经结构血管相对较少，且切开的脑组织距离短。术后路径脑组织出血风险可能较低。

术后

手术后病理学检查为室管膜瘤。术后患者有一过性定向力下降症状，于10天后顺利出院。在获知病理结果后家属未进一步治疗。

出院时定向力恢复，1月后患者行走，记忆完全恢复，6月后影像学复查未见肿瘤复发，积水缓解。1年半后患者再度出现类似症状，不能排除复发及导水管粘连可能，家属拒绝进一步检查与治疗。

术后6个月

本例患者存在高龄、心脏换瓣及抗凝治疗等不利因素。但是其脑积水为梗阻性因素导致且病灶较小，因此选择手术路径脑组织较少的入路切除病灶打通循环，是一个可以考虑的选项，也符合梗阻性脑积水的治疗策略。病灶较小，术中小心操作减少对脑室系统的骚扰与影响可以减少术后脑积水的发生。再度出现脑积水的相关症状高度怀疑复发可能（间变型室管膜瘤），也不能排除导水管粘连所致。

专家简介

赵杰主任医师

中南大学湘雅医院

. 神经外科学博士，主任医师，博士研究生导师，长期从事神经外科临床工作

. 现任中南大学湘雅医院神经外科小儿亚专科主任，儿童脑肿瘤MDT团队牵头人，中南大学湘雅医院脑积水诊疗中心负责人

. 兼任中国医师协会神经外科医师分会小儿神经外科专业委员会委员，中国医师协会脑胶质瘤委员会小儿学组委员，湖南省医学会小儿外科学专业委员会青年委员会副主任委员

. 2012年2月-2013年3月曾在美国犹他大学（UTAH UNIVERSITY）附属医院神经外科与基本儿童医学中心（PRIMARY CHILDRENS MEDICAL CENTRE）神经外科进行访学1年

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