脑再灌注治疗（静脉溶栓联合/不联合血管内血栓切除术）是治疗急性缺血性卒中的主要方法。静脉溶栓仅能开通14%至36%的闭塞动脉。尽管血栓切除术能开通80%以上的闭塞大动脉，但超过一半的接受治疗的患者在3个月时仍然残疾。

阿加曲班是精氨酸的衍生物，与凝血酶的活性位点竞争性结合，从而防止纤维蛋白沉积。阿加曲班半衰期为30分钟，具有即时抗凝作用，停药后可迅速逆转。最近的两项关于阿加曲班治疗缺血性卒中的试验产生了相互矛盾的结果。我们之前进行了三项2期试验，表明阿加曲班联合溶栓治疗急性缺血性卒中产生了有利的趋势。

糖蛋白IIb/IIIa受体介导了血小板聚集的最后一步。依替巴肽能够快速抑制糖蛋白IIb/IIIa（15分钟），短半衰期（约2小时）和快速解离，并在停药后2至4小时内恢复50%的血小板功能。我们之前进行了三项2期试验，显示依替巴肽联合溶栓治疗的效果不明确。

基于阿加曲班和依替巴肽的这些发现，2024年9月来自美国的O. Adeoye等在NEJM上公布了MOST试验结果，评估了接受静脉溶栓治疗的缺血性卒中患者，辅助静脉阿加曲班或依替巴肽与安慰剂的比较效果和安全性。

MOST是一项3期、三组、单盲、随机、对照临床试验，在美国57家中心进行。纳入了发病3小时内接受静脉溶栓治疗（阿替普酶0.9mg/kg或替奈普酶0.25mg/kg）的急性缺血性卒中患者，基线NIHSS>=6分，在溶栓开始后75分钟内随机接受静脉阿加曲班（100ug/kg推注，随后12h按照3ug/kg/min输注）、依替巴肽（135ug/kg推注，随后2h按照0.75ug/kg/min输注，接下来10h输注生理盐水）或安慰剂（推注联合输注生理盐水12h）治疗。主要疗效结局，即效用加权90天mRS评分。主要安全性结局为随机分组后36小时内出现症状性颅内出血。

共有514名患者被分配接受阿加曲班（59名患者）、依替巴肽（227名患者）或安慰剂（228名患者）治疗。所有患者均接受静脉溶栓治疗（70%接受阿替普酶治疗，30%接受替萘普酶治疗），225名患者（44%）接受了血管内血栓切除术。在90天时，阿加曲班组平均（±SD）效用加权mRS评分为5.2±3.7，依替巴肽为6.3±3.2，安慰剂为6.8±3.0。阿加曲班优于安慰剂的后验概率为0.002（效用加权改良Rankin量表评分的后验平均差为-1.51±0.51），依替巴肽优于安慰剂的后验概率为0.041（后验平均差值为-0.50±0.29）。三组症状性颅内出血的发生率相似（阿加曲班4%，依替巴肽3%，安慰剂2%）。阿加曲班组（24%）和依替巴肽组（12%）90天时的死亡率高于安慰剂组（8%）。

最终作者认为，对于发病3小时内接受静脉溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，静脉阿加曲班或依替巴肽的辅助治疗并没有减少卒中后残疾，反而与死亡率增加有关。

N Engl J Med

. 2024 Sep 5;391(9):810-820. doi: 10.1056/NEJMoa2314779.

Adjunctive Intravenous Argatroban or Eptifibatide for Ischemic Stroke