《BMC Neurology》2024 年9月30日在线发表华西医院的Zhao-Ying Zhu , Wei Zhang, Shi-Hong Zhu ,等撰写的《立体定向放射外科治疗脑动静脉畸形:单中心的经验。Stereotactic radiosurgery alone for brain arteriovenous malformations: a single-institute experience》（doi: 10.1186/s12883-024-03876-w.）。

目的:

脑动静脉畸形(BAVMs)由于其复杂性，是一个持续的临床挑战。尚不清楚单用立体定向放射外科(SRS)治疗的BAVMs患者的长期预后。

脑动静脉畸形(BAVMs)是一种病理性脑实质内血管病变，涉及高血流缠结，没有居间的正常毛细血管床。

对BAVM患者的治疗包括以下一种或多种:手术、立体定向放射外科(SRS)、栓塞或观察。SRS治疗可以替代手术切除解剖可及的BAVM。一些回顾性研究尽管仍然存在显著的异质性，报道了SRS治疗作为BAVM的确定性治疗方法的良好结果。

由于其复杂性，BAVM代表了一个持续的临床挑战。很少有文献专门提到单独使用SRS治疗BAVM，病例和短期随访较少，不足以制定有意义的单独使用SRS治疗指南。为了解决这个问题，本研究的目的是使用一个大型回顾性队列来评估在单中心单独SRS治疗BAVM患者后的结果。

方法:

我们对2010年1月至2019年12月期间201例接受治疗的BAVMs患者进行回顾性分析。多变量分析中确定的闭塞或出血的预测因素采用比值比(ORs)和95%置信区间(CIs)进行估计。

材料与方法

我们对2010年1月至2019年12月期间接受BAVM治疗的201例患者进行了回顾性分析。我们获得了患者的书面知情同意，并在我们中心获得了机构审查委员会的批准。包括神经外科医生、放射物理学家和放射肿瘤学家在内的多学科团队参与了治疗计划过程。仅包括仅接受初始主要的伽玛刀放射外科(GKRS)治疗BAVM的患者。GKRS治疗被证实是靶病变在给量前未接受过治疗的BAVMs患者的主要治疗方法。

数据收集

回顾性收集患者人口统计和医疗数据，我们使用临床和放射影像学数据以及所有可用的住院和门诊数据。收集患者的性别、年龄、术前症状、症状持续时间、术前改良Rankin量表(mRS)评分、病变直径/体积/位置/脑叶、深静脉引流、相关动脉瘤、基于放射外科的AVM评分(RBAS)、辐射边缘剂量、单次/两次或以上SRS治疗以及随访信息(闭塞和出血)。病变大小按等效(abc)1/3计算，其中a、b、c分别代表术前MR轴位、矢状位、冠状位图像的直径。通过公式abc/2确定病变体积。

根据闭塞效应、病变脑水肿、病变位置等因素，在12 Gy的边缘剂量基础上调整辐射剂量。特别是，对于较大的脑病变，我们优先考虑剂量分阶段放射外科治疗。

SRS治疗后随访以确认治愈是必不可少的，通常在2年内每6个月进行一次，此后每年进行一次。长期随访主要通过电话回顾和临床访问进行评估，包括BAVM闭塞、SRS治疗后出血和死亡。主要终点是AVM闭塞，通过数字减影(DSA)或磁共振成像(MRI)证实，SRS治疗后出血。次要终点是确定与BAVM闭塞和与SRS治疗后出血相关的因素。单次SRS治疗后2年及以上无随访资料的患者，经合理的闭塞判断，视为失访，最后一次随访时正确剔除的资料记录在logistic回归分析中。

检查放射影像学报告以确定Spetzler-Martin分级。在SRS治疗时的MRI基础上量化病灶最大直径和体积，以平均±标准差(SD)表示，并进一步细分为I-II级和III-IV级。解剖部位分为浅表(额叶、颞叶、顶叶、枕叶或近处皮质)、深部(累及基底节区、脑室或胼胝体)和后部(小脑或脑干)。累及单叶(额叶、颞叶、顶叶、枕叶、岛叶或单个深部)的脑病变为单叶病变，累及两个或多个脑叶或部分的脑病变为多叶病变。

统计分析

I-II级和III-IV级患者基线特征的差异用卡方检验评估分类变量(如频率和比例)的差异，用独立样本t检验评估具有正态分布的连续变量(报告为均值和标准差)的差异。多变量分析中确定的闭塞或出血的预测因素采用比值比(ORs)和95%置信区间(CIs)进行估计。统计学分析采用SPSS软件(25.0版本;IBM，阿蒙克，纽约州，美国)。经统计学分析，α水平为0.05 (p < 0.05)。

结果:

共纳入201例以伽玛刀放射外科(GKRS)作为主要治疗方法的BAVMs患者。接受GKRS治疗的平均年龄为31.4±1.1岁，61.2%的患者为男性。多因素logistic回归显示放射外科AVM评分较高(OR 1.847, 95% CI = 1.292-2.641;p = 0.001)与较差的闭塞性显著相关，较高的边缘剂量显著有利于闭塞性(OR 0.352, 95% CI = 0.189-0.658;P = 0.001)。多因素分析显示，病变体积增加1 cm3 (OR 1.279, 95% CI = 1.023-1.600;p = 0.031)和高边缘剂量(OR 0.363, 95% CI = 0.134-0.983;p = 0.046)是SRS治疗后出血的重要预后因素。

共有201例患者接受单独GKRS治疗作为BAVM的初始主要治疗，符合纳入标准。表1总结了接受SRS的I-II级和III-IV级患者的基线特征。

接受SRS治疗时的平均年龄为31.4±1.1岁(范围1-75岁)，61.2%的患者为男性。测量各组病变直径，两组I-II级组平均最大直径2.0±0.1 cm、3.0±0.3 cm3, III-IV级组平均最大直径3.4±0.2 cm、15.2±3.5 cm3。凸面受累112例(55.7%)，深部受累65例(32.3%)，后部·受累24例(11.9%)。与III-IV级患者相比，I-II级患者RBAS评分≤1的可能性较低(p < 0.001)。患者放射外科参数汇总于表1。单次SRS最常用(n = 169, 84.1%)，病灶的平均边缘剂量为15.6±0.2 Gy。I-II级患者的平均治疗剂量(16.1±0.2 Gy)显著高于III-IV级患者(14.3±0.4 Gy) 的(p = 0.001)。

不出所料，I-II级BAVM 的闭塞率高于III-IV级BAVM(42.1%对23.2%)。此外，SRS治疗后出血在I-II级组(n = 14, 9.6%)和III-IV级组(n = 10, 17.9%)之间存在差异(p = 0.108)。(表1)

表1动静脉畸形的人口学特征。

单因素逻辑分析(图1A)显示，直径增大1 cm (OR 1.861, 95% CI = 1.352-2.562;p < 0.001)，较大的体积(OR = 1.114, 95% CI = 1.033-1.202;p = 0.005)， RBAS评分较高(OR 1.991, 95% CI = 1.405-2.822;P < 0.001)与较差的闭塞性显著相关。接受较高边缘剂量的患者比接受较低边缘剂量的患者表现出更有利的闭塞性(OR 0.302, 95% CI = 0.165-0.552;p < 0.001)。为尽量减少混杂偏倚(病变大小)而进行的多变量logistic回归(图1B)显示，RBAS评分较高(OR 1.847, 95% CI = 1.292-2.641;p = 0.001)与较差的闭塞性显著相关，较大的边缘剂量显著有利于闭塞性(OR 0.352, 95% CI = 0.189-0.658;p = 0.001)。

图1。采用单变量(A)和多变量(B)逻辑回归分析来估计非消除的不利因素。黑色方框表示比值比(ORs)，误差条表示95%置信区间(ci)， *表示p < 0.05。

根据单因素分析，SRS治疗后出血的重要预后因素如下(图2A):病变直径(OR = 1.616, 95% CI = 1.198-2.179;p = 0.002)，病变体积(OR = 1.345, 95% CI = 1.071 - 1.688;p = 0.011),澳大利亚央行(-2.817或1.894,95% CI = 1.273;p = 0.002)，边缘剂量(OR = 0.301, 95% CI = 0.114-0.794;p = 0.015)。根据多变量分析(图2B)，病变体积越大，按1 cm3 (OR = 1.279, 95% CI = 1.023-1.600;p = 0.031)和较大的边缘剂量(OR 0.363, 95% CI = 0.134-0.983;p = 0.046)是SRS治疗后出血的独立预测因子。

图2。采用单因素(A)和多因素(B) logistic回归分析估计出血的不良因素。黑色方框表示比值比(ORs)，误差条表示95%置信区间(ci)， *表示p < 0.05

讨论：

尽管在多模式管理方面取得了进展，但对血管疾病的治疗仍具有挑战性。SRS治疗是一种公认的治疗BAVM的方式，但单独使用SRS治疗BAVM的结果尚未明确定义。我们的研究强调了先前发表的关于辐射剂量在AVM治疗中的益处的研究的固有困难。在我们的队列中，SRS边缘剂量落在目前公认的安全剂量范围内，与其他研究中使用的中位边缘剂量相当。与他们的同行相比，观察到较高的边缘剂量显著降低了非闭塞性风险。除了我们的工作强调了较高的切缘剂量在AVM闭塞中的作用外，我们还证明了较大的切缘剂量与出血风险的降低显著相关。

最近发表的报告也表明，在治疗BAVM时提高边缘剂量是有益的。Chen等描述了1984年至2018年接受放射外科治疗的101例患者，并报道较高的边缘剂量(平均剂量16 Gy)是显著有利的闭塞预测因子。Daou等建议对于较大的病变体积使用较高的边缘剂量，因此应充分讨论。

Lee等对50例术前未栓塞的SRS患者进行了回顾性研究，结果显示SRS治疗后2年完全闭塞率为40.0%。我们的数据与本研究相似，闭塞率为36.8%。SRS治疗后闭塞的报道经常与各种参数相关，SRS治疗后闭塞率为44-66%，远高于我们的队列报道的。

建议患者通过临床访问完成至少2年的随访，以确认SRS治疗后闭塞。随着神经功能的稳定和愉快的改善(mRS≤1)，大多数患者在常规完成第一个2年随访时接受DSA或MRA的可能性较小。因此，完全闭塞率应该高于我们所报告的。

另一方面，我们的研究涵盖了超过14年的时间，在此期间，SRS治疗参与了研究。我们的SRS治疗后出血率在先前公布的3.0-36.0%的范围内。这种可变性可能归因于病例系列的小范围以及SRS期间病变的治疗方式。在接受SRS治疗的Spetzler-Martin I-II级组中，我们的研究结果与Graffeo等人的研究结果相似，他们的研究显示6%的病变在SRS治疗后出现出血。

我们完全有理由相信，完全切除这些病变，出血的风险是可以控制的。在我们的整个队列中实现了无出血的完全闭塞。虽然在一些特定的AVM组中稍微强调SRS治疗后出血的价值，但我们关注的是AVM中闭塞分析的重要性。

结果的不利因素在先前的研究中是有争议的和不一致的。在放射外科系列研究和荟萃分析中，较大的病变直径和体积被证明是不利因素。单次SRS治疗可能是高级别AVM的可接受治疗选择。对于较大的病变，我们优先采用剂量分期放射外科。我们的分析显示，较大的病变体积与SRS治疗后出血的风险增加有关。然而，我们不能像Chen等所报道的那样证明单次SRS是有利闭塞的独立预测因子。我们的研究结果表明，剂量分期放射外科可能是治疗较大脑AVM的可行选择。

本研究队列的平均年龄为31.4±1.1岁，比其他研究报道的年龄要小。在单因素或多因素分析中未观察到年龄与闭塞/出血之间的关系;尽管如此，先前发表的研究表明年龄与遗忘之间存在关联。多因素分析显示，RBAS评分越低，脑闭塞率越高。然而，闭塞并不能转化为无出血的益处。

在最近的研究中，与其他类型的干预措施相比，单独使用SRS的情况略有增加。本研究不能回答这个问题，因为在回顾性研究中总是会发现选择偏倚。此外，单独SRS可能是适当选择的BAVM的潜在治疗选择。

局限性

由于患者的依从性问题和对疾病的了解，许多患者在2年常规检查后拒绝进一步随访，无论疾病是否残留。这可能导致了对闭塞率的低估。当使用逻辑回归时，我们认识到这可能会引入潜在的偏倚。然而，仍然不清楚这种偏倚的方向。我们提供了详细的随访描述，并解释了为什么对这一特定人群选择逻辑回归。

结论:

总之，我们的研究调查了可用的临床和放射影像学预后因素，并显示较高的边缘剂量可显著改善闭塞率和非出血性结局。目前，最合适的候选者、 Spetzler-Martin分级和最佳照射剂量仍需在前瞻性试验中确定。