目前，双联抗血小板治疗（Dual antiplatelet therapy，DAPT）被推荐为冠状动脉药物洗脱支架植入术后的常规抗血小板治疗方案，特别是在急性冠状动脉综合征（ACS）后。一些研究表明，从DAPT开始后的几周到几个月，将DAPT降级为P2Y12抑制剂单药治疗策略不会增加缺血风险，并且与继续DAPT相比，出血更少。然而，这些研究在研究设计、患者群体和P2Y12受体抑制剂类型方面存在差异，并且没有足够的能力精确估计对相关个别终点（如死亡率或支架血栓形成）或亚组的治疗效果。发表过一些研究的荟萃分析，但它们的解释受到缺乏个体患者数据（individual patient data，IPD）或未纳入所有可用研究的限制。

目前临床上使用的口服P2Y12抑制剂包括氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛。鉴于普拉格雷和氯吡格雷单药治疗缺乏数据和数据不完整，以及在新的试验中替格瑞洛单药治疗的可用性，2024年9月来自韩国的Myeong-Ki Hong等在Lancet上发表了随机对照试验的系统性综述和个体患者-水平meta分析结果，审查和分析了DAPT降阶梯为替格瑞洛单药治疗的随机对照试验的所有可用证据，并对冠状动脉药物洗脱支架植入术后患有和不患有ACS的患者进行了IPD荟萃分析。

对具有集中判定终点的随机试验进行了系统评价和个体患者数据（IPD）水平的荟萃分析，以评估在接受冠状动脉药物洗脱支架经皮冠状动脉介入治疗的患者中，短期DAPT（2周至3个月）后替格瑞洛单药治疗（90mg，每天两次）与围期12个月DAPT相比的疗效和安全性。共同主要终点设定为主要不良心血管或脑血管事件（major adverse cardiovascular or cerebrovascular events，MACCE；全因死亡、心肌梗死或中风），在PPP人群分析中检验非劣性；在ITT人群中减压出血学术研究联盟（Bleeding Academic Research Consortium，BARC）3或5出血和全因死亡的优效性。

确定了6项随机分配患者接受替格瑞洛单药治疗或DAPT的试验。介入术后降阶梯的中位时间为78天（IQR 31-92），中位治疗持续时间为334天（329-365）。在符合方案人群（PPP）的23256名患者中，297名（Kaplan-Meier估计2.8%）使用替格瑞洛单药治疗，332名（Kaplan-Miier估计3.2%）使用DAPT（HR 0.91[95%CI 0.78-1.07]；非劣效性p=0.0039；τ²<0.0001）发生了MACCE。在24007名意向治疗人群（ITT）中，替格瑞洛单药治疗的BARC 3或5出血（Kaplan-Meier估计为0.9%对2.1%；HR 0.43[95%CI 0.34-0.54]；优势p<0.0001；τ²=0.079）和全因死亡（Kaplan-Meyer估计为0.9%比1.2%；0.76[0.59-0.98]；优势p=0.034；τ²<0.0001）的风险较低。试验序贯分析（sequential analysis）显示，在总体和ACS人群中，MACCE的非劣效性和出血的优越性达到了强有力的证据（the z-curve crossed the monitoring boundaries or the required information size without crossing the futility boundaries or approaching the null）。MACCE（p相互作用=0.041）和全因死亡（p相互关系=0.050）的治疗效果因性别而异，表明替格瑞洛单一疗法可能对女性有益，也因出血的临床表现而异（p相互影响=0.022），表明替格瑞洛单一疗法对急性冠状动脉综合征有益。

最终作者认为，本研究发现了强有力的证据，即与持续12个月的DAPT相比，降阶梯为替格瑞洛的单一药物疗法不会增加缺血风险，但会降低大出血的风险，尤其是在急性冠状动脉综合征患者中。替格瑞洛单药治疗也可能具有死亡率获益，特别是在女性中，这值得进一步研究。

Lancet. 

2024 Sep 7;404(10456):937-948. doi: 10.1016/S0140-6736(24)01616-7. Epub 2024 Aug 31.

De-escalation to ticagrelor monotherapy versus 12 months of dual antiplatelet therapy in patients with and without acute coronary syndromes: a systematic review and individual patient-level meta-analysis of randomised trials