前言
目前对于大型动脉瘤来说，传统的弹簧圈栓塞或支架辅助弹簧圈栓塞效果并不理想，不仅术后可能加重动脉瘤的占位效应，而且远期复发率超过一半。对于此类动脉瘤一般采用血流导向装置重塑动脉瘤的载瘤动脉的血流动力学情况，从而达到闭塞动脉瘤目的。对于巨大型动脉瘤，瘤体空旷，须填塞弹簧圈以支撑支架，避免支架塌陷入瘤体内，并辅以致密的栓塞以降低围手术期出血风险。
血流导向密网支架的出现改变了颅内动脉瘤血管内治疗的理念，将以往的囊内栓塞转向载瘤动脉的重建。由于其相比辅助支架高的金属覆盖率以及更强的血流导向能力，所以更有利于动脉内皮细胞的攀爬生长及瘤颈愈合，进而实现动脉瘤的闭塞。
本期“术”说卒中由西安交通大学第一附属医院于嘉分享Tubridge血流导向密网支架治疗左侧大脑中动脉M1段夹层动脉瘤。
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患者男性，50岁。
病因：左侧大脑中动脉M1段夹层动脉瘤。
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术前影像学检查：左侧大脑中动脉M1段向上弓起中段的两分叶状夹层动脉瘤。
瘤颈预估直线长度约12.48mm，近端大分叶大小约8.61mm×8.76mm，远端小分叶大小约5.23mm×6.0mm，M1段远端、动脉瘤远端、近端、颈内动脉末端管径分别约2.48mm、3.51mm、4.70mm、3.45mm，从M1段到颈内动脉末端预估长度约35mm，远端载瘤动脉M1段、M2段迂曲。
诊断结果：
患者年龄远小于75岁；颅内中型夹层动脉瘤，两分叶状，位于向上弓起大脑中动脉M1中段的外道（尤其是近端相对较大分叶受血流直接冲击）。
手术计划方案：
血流导向装置结合弹簧圈栓塞治疗。
术中涉及器械
6F 90cm长鞘
5F 108cm颅内支撑导管
弹簧圈
弹簧圈微导管
Fastrack微导管
0.014inch 200cm微导丝
4.0mm*35mm Tubridge血流导向密网支架
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穿刺：
患者仰卧位，麻醉到位，常规腹股沟区消毒铺无菌巾，右股动脉穿刺置6F 90cm长鞘并完成全脑血管造影。
建立通路：
通过长鞘，输送颅内支撑导管至海绵窦段建立通路，大跨度塑弯的微导丝瘤内成袢后超选至远端载瘤动脉到达M2段下干，引导直头未塑形Fastrack微导管顺利到位，载瘤动脉远端被微导丝、微导管拉平直，回撤微导丝至载瘤动脉近端并轻轻回拉微导管成功解袢。
对侧穿刺建立第二条通路，单弯造影管至颈内动脉岩骨段。
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释放支架：
微导丝引导弹簧圈微导管至瘤腔内，首圈10mm×30cm部分填塞，微导管摆动输送弹簧圈填入两分叶、框出瘤颈，从M1末端释放Tubridge血流导向密网支架，支架头端及远段释放后打开良好，整体轻轻回拉定位在M1远端相对平缓段。
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支架释放：
瘤颈处等张释放，不做过多推挤，继续释放支架至颈内动脉末端，沿释放系统回送支架微导管顺利通过支架内到达M1末端，可见支架全段张开贴壁良好；首圈继续填塞完毕，框出两分叶形态，圈袢主要集中在近端分叶。继续填入弹簧圈10mm×30cm、两枚9mm×30cm、8mm×30cm、四枚4mm×10cm、三枚2mm×8cm，重点填塞血流直冲的近端分叶直至完全栓塞，部分圈袢进入远端分叶。微导丝成袢于支架内全程按摩进一步促进支架贴壁。
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术后影像：
工作位造影减影像、非减影像和透视像以及三维旋转重建提示支架全段充分张开，载瘤动脉血流通畅良好，动脉瘤近端分叶近完全栓塞，远端分叶未见射流现象，晚期有造影剂滞留。
术前一周：阿司匹林300ｍg、氯吡格雷75mg。
术后双抗（阿司匹林300mg、氯吡格雷75mg）半年，后改为单抗。
治疗体会
颅内大型、巨大型动脉瘤的血管内治疗方案首选一期弹簧圈部分填塞，二期密网支架植入修复；而颅内中型、夹层动脉瘤可以考虑一期弹簧圈辅助密网支架直接治疗，①该病例动脉瘤位于向上穹起血管的外道，近端分叶受血流直接冲击，需要比较致密的栓塞以降低围手术期出血风险，②出于对豆纹动脉穿支的保护，远端分叶只做部分填塞，③远期的管壁修复依赖密网支架的良好贴壁，以利于内膜细胞爬升覆盖，达到最终的愈合。
Tubridge血流导向密网支架是第一款国产血流导向装置，更大尺寸、更长规格可供选择是突出优势，总体的到位性、顺应性、贴壁性，支撑性优秀，第二代Tubridge Plus在两端贴壁性、整体支撑性和全段显影性方面有明显提升，期待更早更多地应用于临床，也期待有更好的长期随访结果。
术者简介
于嘉
西安交通大学第一附属医院
医学博士，副教授，西安交通大学第一附属医院神经内科副主任
擅长颅内动脉瘤、脑脊髓血管畸形等出血性血管病，以及颅内、颈部血管狭窄和急性脑梗塞等缺血性脑血管病血管内治疗与相关研究
中国卒中学会复合介入神经外科分会委员
中国医师协会陕西省神经介入专业委员会副主委
陕西省医师协会神经内科医师分会常委
陕西省卒中学会神经介入分会副主委
陕西省百万减残工程委员会副秘书长
陕西省医学传播学会脑血管病专业委员会副主委
陕西省国际医学交流促进会神经介入专业委员会副主委
主持陕西省自然科学基础研究计划青年项目1项；全军“十一五”军事医学重点课题主要研究者，合作参与国家“十二五”科技支撑计划重点课题1项，发表SCI和中文核心期刊论文20余篇
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