《Neurooncology Practice》杂志 2024 年5月8日刊载[11(5):593-603.]美国印第安纳波利斯Indiana University School of Medicine,的Namita Agrawal , Jack M Shireman , Kevin Shiue ,等撰写的《1-4个脑转移瘤患者的术前立体定向放射外科治疗:单臂2期试验结果分析。Preoperative stereotactic radiosurgery for patients with 1-4 brain metastases: A single-arm phase 2 trial outcome analysis (NCT03398694)》（doi: 10.1093/nop/npae043.）。
背景:
手术切除后的立体定向放射外科(SRS)治疗是有症状的寡脑转移瘤(BM)患者的标准治疗方法，然而，它与10-15%的局部失效相关。靶向切除瘤腔是不精确的，因此术前放射外科的明确靶向可能是更好的，然而，术前SRS治疗的疗效尚未在临床试验中得到验证。
脑转移瘤是成人中最常见的颅内肿瘤，发生在20-40%的系统性恶性肿瘤患者中。脑转移瘤的发病率是原发性脑肿瘤的4-10倍，在美国每年新发病例超过25万例。大约80%的脑转移瘤患者有1-3个病变，50%有单个病变。脑转移瘤的发生率被认为是由于小转移的检测改善以及颅外疾病治疗的改善导致生存期延长而增加的。
虽然关于颅内肿瘤控制的最佳多模式治疗的文献在不断发展，但手术在治疗有症状的大型脑转移瘤中仍然发挥着关键作用。对于有神经系统疾病症状和体征的病人，手术可使症状迅速减轻和改善此外，手术可减轻肿块占位效应、脑积水、颅内高压和严重的瘤周水肿。虽然手术在缓解急性症状方面无疑是有效的，但多模式治疗结合手术和术后放射治疗被认为是标准做法。在这方面，立体定向放射外科手术(SRS)已成为寡脑转移瘤的首选治疗方式，因为它能够直接在肿瘤周围靶向辐射剂量，允许正常组织的保留以及更集中的辐射剂量的传递。虽然这种多模式的治疗方法提高了患者的生存率，但系统性癌症引起的脑转移往往会大大降低患者的预后和生活质量，这对患者来说是一个重大的新治疗挑战。
最近的几项研究指出，在切除脑病变之前给予SRS治疗可能有好处。常规脑转移瘤治疗的主要缺点之一是在神经外科手术切除后发展硬脑膜肿瘤。这可以通过术前SRS在手术切除扩散前向癌细胞传递致死剂量的辐射来减少。术前SRS治疗的另一个好处是，SRS治疗的剂量将有一个明确的目标，因为通常在成像上划分清楚的转移灶将是完整的。这一点在考虑到SRS治疗技术时尤其重要。在手术切除过程中，SRS治疗技术可能受到尖锐半影的影响，这使得它对疾病在显微镜下扩散到正常组织不那么敏感。术前SRS治疗还可以抵消在给量方案中考虑手术瘤腔边缘外扩的需要，同时确保手术恢复并发症不影响SRS治疗的递送时间。此外，术前SRS治疗还可以通过在手术切除时肿瘤细胞破坏和弥散之前用致死剂量的辐射靶向肿瘤细胞来预防局部柔脑膜疾病。来自小鼠放射研究的生物学数据也表明，放射治疗对血管完整的肿瘤更有效，因为放射产生的活性氧可以在肿瘤内充分分布重要的是，上述研究已经在脑转移瘤的临床前模型中进行了测试，并且存在有限的人类临床试验数据，以告知手术切除和SRS治疗的正确治疗顺序。
为了解决文献中关于SRS和手术治疗脑转移瘤的最佳临床顺序的关键知识空白，我们启动了临床试验NCT03398694.21，该试验的临床目标是评估术前SRS治疗对1 - 4个脑转移瘤患者局部控制的疗效，至少有1个症状性病变，并检查柔脑膜失效(LMF)和放射性坏死(RN)的发生率。在这里，我们报告了2期试验的总体临床结果。
方法:
我们对1-4例症状性寡脑转移瘤(NCT03398694)患者进行了术前SRS治疗和手术切除的2期单臂试验，主要目的是测量6个月的局部控制(LC)。根据RTOG-9005给药标准，使用伽玛刀或直线加速器对所有患者进行SRS治疗。先前放射治疗过的复发性原发性脑肿瘤和脑转移瘤的单剂量放射外科治疗:RTOG方案90-05最终报告。（Int J Radiat Oncol Biol Phys. ，2000;47(2):291-298）基于肿瘤直径，除最大病变直径为5cm的, 照射15 Gy外，所有SRS治疗均为单次剂量。
临床试验方案和患者资格
NCT03398694详细的初始临床试验方案于2018年发布，但在研究开始之前，经过统计团队的功率计算和考虑，已发布的方案进行了修改，将目标患者招募人数增加到50人。该方案于2022年晚些时候再次修订，以解决生物相关分析中的修改。最终更新的方案在临床试验期间得到遵守。简而言之，最多4个脑转移灶且至少1个有症状性病变的患者被同意纳入术前SRS组。对于纳入标准，患者需要有影像学证实的有症状性脑转移瘤，任何方向上不超过5厘米，并且根据主治医生的判断，是神经外科切除和SRS治疗的候选日期。肿瘤切除的决定是在与治疗神经外科医生协商后确定的，临床决策由患者特异性治疗团队承担，不需要临床试验团队的参与。只有在确定有临床指征的神经外科切除症状性脑转移后，才完成了研究的登记。如果患者先前接受过抗VEGF治疗，有重大内科疾病或精神诊断限制治疗，或有>4个病变并任何病变>5cm，则排除在试验之外。监测患者6个月的局部控制和脑膜疾病状态。本研究的详细纳入和排除标准见已发表的试验方案，试验设计如图1所示。临床试验由IU西蒙癌症中心机构审查委员会和数据安全监测委员会批准和监测。
图1。描述整个研究期间进展的试验事件流程图。
患者随访
在立体定向放射外科手术和手术切除后，对所有患者进行临床监测，并进行系列MRI脑扫描，以确定局部控制，远端脑内控制，脑脊膜扩散率，放射坏死率以及总体和脑内无进展生存期。附加的影像和检查被认为是必要的，由主治医师进行。放射术后4周进行详细的病史、毒性评估和包括生命体征在内的体格检查。研究对象在放疗后大约每3个月(±30天)随访2年。在此期间的每次随访将包括常规医疗脑MRI，其顺序如下:平扫、对比增强、FLAIR、弥散张量成像(DTI)和灌注加权成像(PWI)。MRI根据RANO - BM标准和/或正式诊断放射影像学阅读进行分析，以评估局部控制，远处脑内失效和无颅内进展生存期。同时对放射性坏死和柔脑膜病的MRI检查结果进行分析。
临床结果分析
本研究的临床结果分析包括6个月的术前SRS局部控制(主要结果)，以及总生存率、脑进展距离、柔脑膜扩散率和放射性坏死率(次要结果)。如果可能的话，在治疗后6个月、1年和2年对次要结果进行分析。结果在医疗小组的常规随访中报告，如上文所述。
辐射剂量策略
根据RTOG- 9005基于肿瘤直径的给量标准，使用伽玛刀或直线加速器对所有患者进行立体定向放射外科，但治疗的最大病变直径为5厘米，剂量为15 Gy，所有SRS治疗均为单次给量。所有明显的，先前未治疗的脑转移瘤在治疗时都进行了放射外科治疗。手术切除前1-4天行放射外科。在手术前的放射外科治疗当天进行了生命体征和MRI脑计划扫描。使用FDA批准的立体定向定位程序进行注射和治疗递送。使用Leksell伽玛刀Perfexion®进行放射外科治疗时，使用头部框架坐标系进行靶定位。使用Leksell GammaPlan®(10.1.1)软件根据定位建立的坐标系生成治疗方案。靶体积和等中心的确定是基于患者头部在立体定向框架中的MRI脑扫描。用于放射外科治疗的影像学研究与用于确定转移灶大小的影像学研究相同。立体定向MRI层厚不超过3mm。靶体积包括转移灶的增强部分。周围水肿区域不被认为是靶体积的一部分。
使用Encompass®SRS热塑性面罩固定系统进行基于直线加速器的立体定向定位。患者接受了1mm层厚的螺旋CT扫描，该扫描与MRI脑T1加权对比后轴位扫描融合用于目标描绘。周围水肿区域不被认为是靶体积的一部分。按照影像学检查的定义，剂量被设定在等剂量表面(50-100%)，包括转移瘤的边缘。记录每位患者100%的剂量。除需要治疗并随后切除的病变外，立体定向放射外科治疗被用于每一个以前没有接受过立体定向放射外科治疗的病变。研究中治疗的转移瘤的疗效评估采用已发表的RANO-BM指南进行表征。
放射治疗计划和交付
对于15例接受GK SRS治疗的受试者，计划MRI在治疗体位SRS当天完成。在SRS照射之前，每一次扫描都由神经放射科医生阅读。对于其余33名受试者，计划MRI扫描和LINAC SRS治疗之间的中位时间为4天。SRS治疗是在住院患者或门诊患者的基础上进行的，这取决于是否在需要住院治疗的神经系统症状的检查中发现的脑转移瘤，或者患者是否可以在家中安全治疗。患者由放射肿瘤学和新外科会诊，最常见的是在1天内。一旦确定符合研究的资格标准并纳入患者，就安排手术切除日期，随后在手术日期前1-4天安排SRS治疗。在定位MRI T1+ C图像上勾画肿瘤轮廓。没有边缘外扩用于显微镜下疾病或设置的多变性，即没有CTV或PTV添加到GTV中。所有受试者均在直线加速器上使用伽玛刀或模拟伽玛刀治疗计划，以试图保持放射传递的一致性。对于接受直线加速治疗的患者，剂量按50%等剂量线处方。所有给予GK或LINAC的剂量均以单次分割递送。
柔脑膜疾病和放射性坏死的特征
最初发表的试验方案被用于描述柔脑膜病(LMD)和放射性坏死(RN)。简而言之，两种治疗失效的评估都是在增强MRI上进行的。LMD被定义为新的蛛网膜下、脑室或硬脑膜增强结节，局灶性或弥漫性软脑膜强化，室管膜强化，脑沟强化，脑叶或颅神经强化(LMD was defined as new subarachnoid, ventricular or pachymeningeal enhancing nodules, focal or diffuse pial-enhancement, ependymal, sulcal, folia or cranial nerve en- hancement)。放射性坏死被定义为手术瘤腔的外观改变，伴有新的或扩大的区域或脑水肿增加，放射影像学上与复发性疾病不一致。手术瘤腔外观改变的患者通常接受更高级的影像学检查，包括MRI灌注、MR波谱复制和/或18F-FET PET/MRI。
我们的研究没有使用假性进展这一术语，这一术语已被其他人用于记录类似放射性坏死的变化，这些变化发生在治疗的前3-6个月内，并且可能自发消退。共有8名受试者被记录为在切除部位有RN。其中，6例是严格的放射影像RN，患者不需要任何管理。1例患者在减量前每天需要2mg地塞米松，1例患者在减量前每天需要12mg地塞米松。没有患者进行活检以确认RN。没有患者需要对放射影像学RN进行手术。与坏死相关的切除病灶的中位适形性指数为1.1，而与坏死无关的切除病灶的中位适形性指数为1.2。采用适形性指标考察接受处方剂量的容积除以靶容积。适形性指数越大，靶体积外接受高剂量辐射的组织体积越大。适形性指数与放射性坏死无相关性。经X线检查认为与RN相关的切除病灶的中位尺寸为3.1 cm，而与RN无关的切除病灶的中位尺寸为3.3cm。所有与RN相关的切除病变均采用LINAC-SRS治疗。在我们的队列中，15名接受GK ,5/8接受GK治疗的患者在放射影像上显示RN时正在接受免疫治疗，另外一名患者正在接受小分子TKI卡博赞替尼（Cabozantinib. ）治疗。剂量按RTOG 90-05使用。
样本大小
该研究的招募目标是n = 50名患者，这一目标已经达到。预计50例患者的样本量将提供足够的72%的功率来确定6个月时局部控制的患者比例是否≥95%，而历史对照组的比例为83%，I型误差为5%。计算是基于one-sided Fisher’s exact test的精确值。
统计分析
分类数据以频率和百分比汇总。用均值和标准差对连续测量结果进行汇总。对于6个月局部控制的主要目标，以95% CI计算6个月时局部控制的患者比例。此外，采用Fisher精确检验，观察到的比例与基线6个月局部控制比例83%进行测试，单侧α值为5%。此外，采用Kaplan-Meier生存曲线估计方法估计局部失效时间。对于总生存期(OS)和脑内无进展生存期(PFS)的次要目标，使用Kaplan-Meier方法来估计中位数和相关的95% CI。PFS从治疗开始日期到进展患者的脑内进展日期或无进展死亡患者的死亡日期确定。在最后一次疾病评估时，对患者存活和无进展的观察结果进行审查。从治疗开始日期至死亡日期确定OS。在最后已知的存活日期，对存活患者的观察结果进行审查。生成Kaplan-Meier图，具有中位数、95% CI和处于危险中的患者数量。对于脑远端功能失效、放射性坏死和柔脑膜播散的次要目标，以95% CI总结存在这种情况的患者比例。本研究仅对所有完成试验对象的患者进行主要结局分析。对于放射坏死、柔脑膜疾病和远端失效等继发影像学结果，对放射学报告中明确报告这些实体的患者进行分析。非神经性死亡的累积发生率用被认为是竞争风险的神经性死亡来描述。Kaplan Meier方法进行竞争风险分析。死亡前的时间是从治疗开始到神经系统原因死亡或非神经系统原因死亡计算的。否则，患者将被审查，时间从治疗开始计算，直到最后已知的活着的日期。计算累积发病率和95% CI。同样，神经死亡的累积发生率是用非神经原因的死亡作为竞争风险来描述的。所有已完成的统计测试都在手稿的结果部分报告100%的n值。
安全监测
列出了所有的安全数据。在每次访问时评估与治疗相关的不良事件(AE)，并将所有根据研究方案开始治疗的患者的不良事件制成表格。如果AE开始日期发生在第一次治疗日期或之后，并且可能、可能或肯定与治疗相关，则认为AE与治疗相关。治疗相关不良事件按剂量队列列示。严重的不良事件、方案偏差和受试者偏差也有报道。所有分析使用SAS Version 9.4 (Cary, NC)进行。
结果:
试验筛选了50例患者，48例患者按照方案治疗，32例患者完成了整个随访期。在所有完成随访期的患者中，6个月LC的主要终点为100% (95% CI: 0.891-1.000;P = .005)。次要终点以中位数表示，包括总生存期(17.6个月)、无进展生存期(5.3个月)、远处脑内失效(1年40.8%)、脑膜失效(1年4.8%)和放射性坏死(1年7.7%)。
病人的人口统计
在2018年3月至2022年5月期间，共有50名患者接受了筛查，48名患者参加了这项研究。2例患者被认为不符合条件，1例患者的原发性肿瘤是胶质母细胞瘤，1例患者有5个转移灶。表1总结了48例入组患者的基线患者统计数据，并在下面突出显示。共有48名患者入组研究;1例患者在完成SRS治疗后拒绝手术，并被从整体统计分析中剔除，但由于纳入了研究，仍对其人口统计学进行了总结(图2)。在48名参与者中，52%为女性，男女平均年龄为60.3岁。71%的治疗患者是白人，大多数患者(54%)的KPS评分在80分或更高。原发癌类型包括肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、肾癌、胃肠道癌、结肠癌和子宫内膜癌，最常见的原发癌类型是肺癌(52%)。参加试验的患者在手术切除脑转移瘤前1天至3天接受术前SRS治疗。SRS加量基于RTOG 90-0521，由LINAC或伽玛刀(GK)作为单一次分割递送。大多数样本(75%)在BM诊断后的3个月内没有接受过系统性治疗，而81%的患者在某些时候接受过类固醇治疗(补充表1)。
图2配对图、流程图和主要研究结果
表1。试验参与者的基线人口统计摘要
试验结果
主要。——在47例完成了整个治疗方案、术前SRS和手术并病理诊断为转移性癌的患者中，32例(68.1%)患者完成了6个月的随访，并被纳入主要终点分析。患者术后中位住院时间为4天，中位随访时间为14.68个月。在该试验中，与GK相比，更多的患者(71.4%)接受了LINAC治疗，超过一半的切除病变接受了15Gy治疗。13例(27.7%)患者在研究结束时存活。该试验的主要结局指标是在6个月的随访中维持局部控制，与术后SRS历史对照组相比，100%的患者实现了局部控制，局部控制率为83%，这代表了显著的临床进步(二项比例= 1.0,95% CI: 0.891-1.000, P = 0.005)(图3)。
图3。Kaplan-Meier图描绘了研究治疗病变到局部失效的时间。
次要。——次要结局指标包括脑远端功能失效、放射性坏死的发展和柔脑膜播散的发展，均在随访预约日期6个月时记录。在6个月的随访中，30例记录有脑内失效的患者中有13例(43.3%)表现为脑内远端失效(95% CI: 0.256-0.611)， 29例记录有柔脑膜失效的患者中有3例(10.3%)表现为柔脑膜播散(95% CI: 0.000-0.214)，无放射性坏死病例。在6个月的随访中，中位无进展生存期(PFS)为5.3个月(PFS 95% CI: 2.5-11.5)，总生存期(OS)为17.6个月(OS 95% CI: 10.5-22.8)(图4A和B)。在1年的随访中，40.9%的患者表现为脑内远端功能失效(n = 22, 95% CI: 0.207-0.637)， 4.8%的患者出现脑膜播散(n = 21, 95% CI: 0.001-0.238)， 7.7%的患者出现放射性坏死(n = 13, 95% CI: 0.002-0.360)。在2年的随访中，63.6%的患者出现脑内远端功能衰竭(n = 11, 95% CI: 0.308-0.891)， 10%的患者出现柔脑脊播散(n = 10, 95% CI: 0.003-0.445)， 28.6%的患者出现放射性坏死(n = 7, 95% CI: 0.037-0.710)。所有的柔脑膜扩散病例都被归类为经典/播散性LMD，没有结节性LMD的病例。所有同意参加试验的患者(n = 50)的随访情况见补充表2。在检查未切除的同步BM患者的局部控制率时，发现3/16的受试者接受同期SRS治疗的未切除病变进展。在这些病例中，未切除病变的局部复发分别发生在5个月、5个月和18个月。我们还检查了SRS治疗前扫描的出血率，并注意到11例SRS治疗前扫描报告的出血情况。
图4.Kaplan-Meier图描绘了研究中患者的无进展生存期(A)和总生存期(B)。
为了解释非神经性死亡的存在，这在我们的患者队列中可能是由于全身性疾病的存在，我们进行了一项竞争风险分析。对于神经死亡，竞争风险是非神经死亡，并显示2个神经死亡事件，9个竞争事件，15个删失（censored）事件(补充图1A)。对于非神经死亡，竞争风险是神经死亡，有9个报告事件，2个竞争事件和15个删失事件(补充图1B)。
与治疗相关毒性
在整个试验期间记录了所有参与者的严重不良事件(SAE)报告。总的来说，记录的最常见不良事件是头痛(58.33%)、疲劳(58.33%)和恶心(39.58%)。在整个研究期间，没有观察到4级或5级治疗相关毒性(表2)。每个手术切除的样本都被送到病理学进行临床评估和诊断，每个患者都接受了来自活肿瘤组织的分子分析的确诊。
表2。整个试验过程中记录的不良事件摘要
讨论：
我们报告临床试验NCT03398694的结果，这是第一个前瞻性2期临床试验，研究术前SRS治疗症状性寡脑转移瘤。该试验的主要结果是在6个月时所治疗病变的局部控制率为100%，并显示与术后SRS的历史对照相比，术前SRS有统计学意义的显著提高。所有患者术前SRS治疗耐受良好，毒性最小，无4级或5级不良事件。在研究随访期结束时，13例患者(27.7%)仍然存活。
自2018年我们的研究方案发表以来，BM的系统性治疗已经取得了显着进展，导致术后生存时间比试验设计阶段开始时的更长。在本试验设计过程中，通过广泛的文献检索(详见已发表的试验方案)，确定6个月为合适的随访时间进行分析。事实上，在整个试验过程中，我们在6个月前失去了大量患者，这表明在计划时，1年不是最佳的随访时间。目前正在招募的几项试验已开始在1年时检查终点，下文将进行讨论。
两项随机3期试验比较术前和术后立体定向放射外科已被提出。目前正在进行中。这些拟议试验中最大的一项已经完成了99例1-2个病变患者的入组，然而，尚未公布主要结果数据。另一项研究旨在招募88名患者，并允许多达10个转移性病变，与我们的研究类似，该研究将检查柔脑膜疾病、放射性坏死、无进展率和总生存率。该作者将允许最多在1周后切除，而我们的截止日期为4天。他们的SRS治疗剂量还利用了向病变提供更大剂量的可能性，同时最大限度地降低了由于SRS治疗后切除受照高辐射组织而对周围组织的风险。虽然我们在6个月时测量局部控制的主要结果，但2项正在进行的试验正在检查12个月时的主要结果，这可能是由于从我们的方案设计到现在的几年里看到的系统性疾病治疗的进步，以及更大的试验招募目标.
迄今为止，已有3篇关于术前SRS益处的大型回顾性报告。Asher和同事们在一项半前瞻性半回顾性研究(共51个病灶)中证实，在6个月、12个月和24个月时，局部控制率分别为98%、85.6%和71.8%。6个月和12个月的总生存率分别为77.8%和60%。未见柔脑膜失效或放射性坏死的报道。Patel及其同事报告了189个病变的术前SRS治疗和114个病变的术后SRS治疗。多因素分析结果显示，两组患者的总生存率和局部复发率无统计学意义，但术后2年随访发现，术后组的柔脑膜疾病和有症状的放射性坏死明显增加。最后,Prabhu及其同事发表了一项回顾性分析，对117例患者(24例前瞻性93例回顾性)进行了125个病变的术前SRS治疗。他们发现2年的中位总生存期为17.2个月，并得出结论，术前单次SRS治疗可获得良好的瘤腔局部控制，并与LMD或RN的低风险相关。
我们在6个月的结果证实了Asher和Prabhu的 回顾性研究中100%的局部控制的局部控制方面显著获益。我们也报道了与Asher等的报道相似的低数目的柔脑膜失效(随访6个月和2年均为10%)和放射性坏死(随访6个月为0%，随访2年为28%)。此外，就像3个回顾性分析报告的那样，我们没有发现术前SRS治疗的显著不良反应，这表明我们的患者队列耐受良好。
虽然我们的研究首次报道了术前SRS的前瞻性临床试验结果，但我们认识到我们的设计存在局限性。我们没有真正的治疗随机化，并依靠历史对照进行统计比较。此外，即使我们的招募目标是50名参与者，也只有65%的人达到了6个月的主要终点，用于局部控制分析。虽然癌症的全身治疗已经有了显著的改善，但原发癌症发展为脑转移仍然是一个高死亡率的事件，需要更多的试验纳入以进行更高的终点分析。我们也没有完全控制研究的预处理，并允许所有类型的原发肿瘤形成混合原发肿瘤队列。6个月的短随访时间也限制了我们将结论延长到1年和2年的随访时间的能力，由于脑转移瘤治疗的进步，现在更经常地达到这一随访时间。此外，中枢神经系统治疗正在迅速发展，阐明了新的临床生物标志物，这将是重要的纳入未来的治疗发展。遗憾的是，在目前的试验中，中枢神经系统生物标志物数据不能可靠地收集。尽管存在这些局限性，我们的结论与现有数据相关联，并巩固了在目前正在进行的大型随机对照试验中对该手术和SRS治疗序列进行进一步研究的必要性。即使在拟议的更大规模的3期临床试验中没有看到生存益处(类似于回顾性Patel研究中看到的效果)，减少柔脑膜疾病和放射性坏死的益处可能仍然具有临床价值。
同样重要的是要注意术前SRS的替代选择，其中之一是术中放射治疗(IORT)，手术切除时它向肿瘤提供完整的辐射剂量。另一种选择是STaRT，它在手术切除过程中留下一种新的放射性同位素发射器，然后向周围组织释放控制剂量的辐射，这种治疗策略已经在脑转移瘤患者以及其他脑恶性肿瘤患者中进行了检查和试验。术前SRS治疗的主要理论优势是在手术切除期间癌细胞扩散之前用高剂量辐射治疗完整的肿瘤，这在(IORT/STaRT)的背景下丢失。随着更多关于术前SRS与术后SRS治疗的益处的具体结果的出现，将术前SRS与新的治疗策略(如IORT和STaRT)进行比较将是重要的。
结论:
我们的数据证实，术前接受SRS治疗的患者的局部控制优于历史对照组。为了充分了解术前SRS治疗的益处，有必要对更大的随机患者队列进行进一步研究。
总之，我们提出了第一个前瞻性临床试验数据，表明术前SRS治疗是安全、可行、耐受性良好的，与术后SRS治疗的历史对照相比，在临床上提供了更好的局部病变控制。也有证据表明，降低柔脑膜疾病的发病率和减少放射性坏死的发展。目前已经有更大规模的随机临床试验正在招募，以进一步证实这些效果，这些效果将使需要改进治疗的大型临床队列获益。
