老张今年55岁了，人长得五大三粗，但平日很会夸老婆，夫妻两人感情也很好。这两天老婆发现老张不爱夸自己了，怎么还变得害羞起来了，又或者难道是老张变心了？越想心里就越不舒服，就跟老张发个小脾气，测试一下他是不是不爱自己了，结果表明测不出来，因为老张讲话，只说一半，口吃的很，这有点不像老张平日的作风啊。跟家里孩子商量一下，决定还是带老张去医院看看吧。
病情经过
老张跟老婆到了医院门诊，神经内科医生发现老张不单说话只说一半，反应也迟钝，问了一下既往病史，老张患有“高血压”10多年，长期口服“硝苯地平”控制血压，血压漂浮不定，偶尔正常。于是决定还是先给老张做个颅脑核磁检查。
DWI
FLAIR
MRA
老张脑梗了，赶紧把老张收住院，用了一天药，发现老张还是时好时坏，第二天早上主任查房，主任看了老张的颅脑核磁，结合查体考虑老张是由于左侧颈内动脉C7段的重度狭窄导致的低灌注引起了老张现在的症状，建议尽早行脑血管造影，如果病情加重就准备急诊手术。于是安排了当天做脑血管造影进一步明确诊断。
R-CCA侧位
R-CCA正位
R-VA侧位
R-VA正位
快速评估前后循环侧支代偿情况，提示前交通开放，右向左有部分代偿，后循环向前无代偿。
L-ICA侧位
L-ICA正位
L-ICA工作位
责任血管为左侧颈内动脉C7段，提示重度狭窄（95%），左侧大脑中动脉上干（额支）可见低灌注所致显影不连续。结合患者目前的运动性失语表现，考虑此次脑梗死的分型为大动脉粥样硬化型，动脉-动脉栓塞合并低灌注栓子清除率下降的混合机制。事不宜迟，与患者家属再次沟通病情及下一步的手术建议，拟行右侧颈内动脉C7段球囊扩张成型术备支架置入成型术。老张的老婆还是很爱老张的，很快签字同意了手术方案。
手术经过
接下来就是开始手术，一次性球囊扩张导管（2.0mm*12mm）沿微导丝到位，随后8个atm压力下缓慢扩张。
L-ICA球扩术后即刻
球囊扩张成型术后血管形态良好。
L-ICA球扩术后20分钟侧位
L-ICA球扩术后20分钟正位
观察20分钟，再次复查正侧位造影，提示血管狭窄明显改善，管腔无回缩，左侧大脑中动脉上干（额支）显影良好，eTICI分级3级。
术后老张的言语能力很快恢复了，曾经那个会夸老婆的老张又回来了，老张对老婆说：爱你在心口难开的日子真难过，还好我幸运遇见了他们，他们是白衣天使，让我重新获得了爱就说出来的勇气。老张的老婆羞答答的说：那可是，我差点以为你变心了。
术后第3天，管床医生给老张复查了颅脑CTA+CTP，提示左侧颈内动脉C7段狭窄修复良好，灌注明显改善。
CTA
CBV
CBF
MTT
TTP
小 结
临床上我们会遇到一些不典型的卒中病例，缓慢进展的病人，往往容易被忽视，通过普通的CT或者核磁检查，并不能得到真正的得到真实结论，此例患者发病已经超过2天，对于急性期的介入治疗，我们都会考虑时间窗的问题，到底什么样的标准，什么样的患者在哪个级别的卒中中心进行治疗才是好的选择？
这些其实都有了初步答案，《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023》指出：发病24h以上的大血管闭塞患者，血管内治疗的获益性尚不明确，应结合中心实际情况，在谨慎筛选的情况下，考虑是否进行急诊血管内治疗（Ⅱb类推荐，B级证据）。我国的刘建民教授团队的LATE-MT在2021年正式全球启动，探索超时间窗机械取栓的安全性和有效性，相信通过严格的选定适应人群，也会是一个阳性的结局。国外的晚时间窗取栓SELECT Late研究中，对于发病超过24h的患者，血管内治疗有更好的良好预后比率（27.4% vs. 10.4%），但增加了症状性颅内出血的比例（6.8% vs. 1.8%）。MR CLEAN LATE最新结果显示，在发病6-24h的晚窗患者中，根据CTA上的侧支循环是否存在来选择患者进行血管内治疗，能显著使患者受益。所以对于晚时间窗病人，发病超过24小时，但仍存在可挽救的缺血半暗带，以及可以预测出临床预后不佳的后续进展性卒中病人，存在较丰富的侧支循环的病人，血管内治疗可能仍是他们最有希望的获益方法，当然在我国，术前与患者及家属详细的风险与获益谈话，最好是医生介入的谈话，在充分的评估前提下，可以考虑在成熟的神经介入中心开展。
术者简介
黄明雷
广东省惠州市惠阳三和医院
•2008年本科毕业于佳木斯大学临床医学院，汕头大学在职研究生。2015年于首都医科大学附属北京安贞医院进修学习神经内科重症以及神经介入，2018年于哈尔滨医科大学附属第一医院神经介入科进修学习。
•专业特长：擅长神经内科常见病如眩晕，头痛，脑血管病，脱髓鞘病，脑炎，周围神经病的诊断及治疗，尤其是脑血管病急性期的动脉溶栓以及颅内外动脉抽吸血栓、支架取栓治疗，颅内外段血管狭窄的诊断及治疗。
•学术任职：广东省医师协会神经介入医师分会青委会委员，广东省医学会脑血管病学分会委员，广东省精准医学应用学会头痛分会委员，广东省惠州市医学会脑血管病分会委员，广东省惠州市医学会神经病学分会委员，广东省惠州市医学会罕见病分会常务委员，中国卒中学会会员。发表国家级期刊论文10余篇，个案报道8篇，科普视频60多部。
邸捺
广东省惠州市惠阳三和医院
•2011年本科毕业于牡丹江医学院，2023年于广东省人民医院进修神经介入。
•专业特长：擅长神经内科常见病如眩晕，头痛，脑血管病，脱髓鞘病，脑炎，周围神经病的诊断及治疗，尤其是脑动脉造影检查、脑血管病急性期的静脉溶栓以及颅内外段血管狭窄的诊断及治疗。
•学术任职：广东省精准医学应用学会头痛分会委员。
END
声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、脑医咨询、Ai Brain 所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。
投稿邮箱：NAOYIHUI@163.com
未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。
投稿/会议发布，请联系400-888-2526转3。
