《Journal of Neurosurgery》杂志 2024 年9月13日在线发表韩国University of Ulsan的Yukyeng Byeon , Chaejin Lee , Gung Ju Kim ,等撰写的《伽玛刀放射外科治疗后组颅神经鞘瘤的放射影像学和神经病学结果:单中心的经验。Radiographic and neurological outcomes of Gamma Knife radiosurgery for lower cranial nerve schwannomas: a single-institution experience》（doi: 10.3171/2024.5.JNS24664.）。
目的:
伽玛刀放射外科(GKRS)广泛应用于治疗中小型或术后残留、复发的后组颅神经神经鞘瘤(LCNSs)。本研究旨在评估GKRS治疗LCNS的影像学和神经学结果。
后组颅神经神经鞘瘤(LCNSs)是一种较为罕见的肿瘤，颈静脉孔神经鞘瘤(JFSs)约占2.9%-5.6%，舌下神经神经鞘瘤(HNSs)约占颅内神经鞘瘤的1%。这些肿瘤通常表现为与受影响的颅神经(CNs)相关的各种症状，如声音嘶哑、吞咽困难、舌偏移和共济失调。
传统上认为切除是LCNS长期肿瘤控制的首选治疗方案。根据肿瘤的位置和范围，全切除可能具有挑战性，并有很高的手术并发症风险，包括吞咽困难和声带(VC)麻痹。
在过去的30年里，立体定向放射外科(SRS)已成为中小型神经源性肿瘤的一种领先的微创替代治疗方法。几项研究一致证明了伽玛刀放射治疗前庭神经鞘瘤(VSs)的有效性和安全性。 Shinya等人发现VS组和非VS组在肿瘤控制和辐射引起的不良反应方面没有显著差异。然而，关于LCNS的GKRS治疗的数据很少，而且这些肿瘤的发病率很低，对GKRS治疗结果的全面研究基本上是有限的。
LCNS患者会经历各种各样的症状，这些症状会降低他们的整体生活质量。此外，即使无症状，这些患者在手术或SRS治疗后也可能出现明显的神经功能障碍。
因此，我们的研究旨在全面了解GKRS治疗LCNS的结果。我们评估了整个治疗过程中神经系统症状的特点和变化，并分析了肿瘤的危险因素
方法:
选取颈静脉孔神经鞘瘤(JFSs) 47例，舌下神经鞘瘤(HNSs) 13例，共60例行GKRS治疗。吞咽困难(40.4%)和声音嘶哑(23.4%)是与JFS相关的最常见的既往症状，而舌偏(53.8%)在舌下神经鞘瘤（HNS）中普遍存在。JFS和HNSs的中位肿瘤体积分别为3.2 cm3和2.2 cm3。给予肿瘤的中位边缘剂量为13 Gy(范围12-15 Gy)。中位随访时间为52.8个月。
患者人群
我们对1994年2月至2021年12月在我院接受GKRS治疗的62例LCNSs患者进行了回顾性分析。2例随访时间少于12个月的患者被排除在外。因此，60例患者被纳入研究。该研究方案得到了峨山医疗中心（Asan Medical Center）机构伦理审查委员会的批准。
诊断为LCNS的患者分为JFS组和HNS组。没有参与者被诊断为神经纤维瘤病2型。整个队列诊断时的中位年龄为52岁(范围19-78岁)，34例患者(56.7%)为女性。中位随访时间为52.8个月(12.0-269.8个月)。46例(76.7%)患者以GKRS治疗为主要治疗方案。其余14例(23.3%)既往行显微手术切除，病理检查均证实为神经鞘瘤。GKRS治疗用于复发性肿瘤或残留肿瘤的患者，这些肿瘤被认为严重到足以导致神经系统恶化。其中4例患者因肿瘤生长而行GKRS治疗(2例合并JFS, 2例合并HNS)， 10例患者(8例合并JFS, 2例合并HNS)因肿瘤残留而接受GKRS治疗。
在开始GKRS治疗之前，所有患者都被重新评估CN症状并进行喉镜检查。4例LCNS患者经术后喉镜检查诊断为VC（声带）麻痹。此外，4例出现中度至重度术后吞咽困难的患者接受了吞咽透视检查;其中一名患者继续接受康复治疗。在先前接受手术的JFS患者中，5例出现与CNs VII和VIII相关的新症状或加重症状，9例出现与CNs IX、X和XI相关的新症状或加重症状。虽然大多数报告的症状在随访中有所改善，但他们并没有完全解决，在GKRS治疗之前，仍然存在涉及中枢神经系统VII、VIII、IX、X和XI的困难。HNS组术后，3例患者出现新的或加重的舌偏和声音嘶哑(VC性麻痹)症状。在GKRS治疗前，其中3例患者继续出现舌偏，1例患者持续存在VC麻痹，1例患者在手术前和术后无症状。
总体而言，在GKRS治疗前的神经学检查中，17例JFS患者(36.2%)和4例HNS患者(30.8%)无症状。21例JFS患者(44.7%)出现中枢神经系统IX、X、XI相关症状，包括吞咽困难(40.4%)和声音嘶哑(23.4%)。10例JFS患者(21.3%)表现出与CNs VII和CNs VIII相关的症状，包括听力障碍(21.3%)和面瘫(6.4%)。13例HNS患者中有7例(53.8%)报告了与CN XII相关的症状，如舌偏(53.8%)和构音障碍(7.7%)。2例患者(15.4%)主诉与中枢神经系统IX、X和XI相关的吞咽困难和/或声音嘶哑(表1)。在没有切除病史但出现中至重度下中枢神经系统(LCN)症状的患者中，我们通过4例患者的喉镜检查证实声带（VC）状态，并在GKRS前对2例患者进行了透视视频吞咽检查。
表1.60例LCNS患者的人口学特征。
影像学评估
LCNS的诊断是基于MRI的结果，随后由放射科医生证实。我们区分了JFS和HNS，前者起源于颈静脉孔的CN IX、X或XI，后者起源于舌下神经管的CN XII。
由Kaye等人发展并经Pellet等人改进的肿瘤分类系统将肿瘤根据位置(图1)分为以下四种类型：A型，原发颅内肿瘤;B型，伴肿瘤颅内延伸;C型，原发性颅外肿瘤伴颅孔延伸;D型，哑铃形肿瘤，伴颅内外延伸。
图1。基于肿瘤位置的肿瘤分类。在钆剂增强T1加权轴向MR图像上，肿瘤用白色箭头表示。A:原发性颅内肿瘤(A型)B:肿瘤伴颅内扩展(B型)C:原发性颅内外肿瘤伴颅孔扩展(C型)D:哑铃状肿瘤伴颅内外扩展(D型)。
我们根据肿瘤相对于颅孔(如颈静脉孔和舌下管)的位置对所有JFS和HNS患者进行分类。D型肿瘤以哑铃状外观为特征。使用GKRS治疗前MRI扫描计算肿瘤体积，肿瘤周围脑水肿和存在的囊性部分也被证实。囊性部分定义为在MRI上囊性成分占实性成分体积的25%以上（The cystic portion was defined as the presence of a cystic component comprising more than 25% of the solid component volume on MRI.）。
放射治疗技术
GKRS采用Leksell伽玛刀系统(B、C和Perfexion型;Elekta AB)。B型Leksell伽玛刀在1991年至2003年期间使用，随后在2003年至2011年期间使用C型。随后，在2011年至2021年期间用Perfexion型。在头皮局部麻醉下安装Leksell立体定向框架。此后，所有患者均接受T1和T2加权MRI扫描，轴向层厚为2mm。使用Leksell GammaPlan软件(版本10.2.1,Elekta AB)精确估计每个解剖点处接受的辐射剂量，并生成辐射剂量的距离-剂量曲线。根据轴向T1加权图像计划治疗，考虑肿瘤大小、骨破坏、血管状况和中枢神经系统的可视化等因素。
JFS肿瘤中位体积为3.2 cm3(范围0.1 -14.9cm3），HNSs肿瘤中位体积为2.2cm3(范围为0.4-9.7cm3)。给予JFS组和HNS组的中位边缘剂量各为13 Gy(范围12-15 Gy)，中位等剂量线为50%(范围40-70%)。最大辐射剂量为18.6 - 43.4 Gy(中位26 Gy)。7例(11.9%)患者，包括6例JFS患者和1例HNS患者，由于肿瘤体积大(平均4.5 cm3)，接受了按50%等剂量线，所有的剂量分3次(范围19.2-21.7 Gy)给量的每日分割的GKRS治疗。自从引入伽玛刀ICON型系统以来，外科医生已经选择性地选择分割GKRS来治疗较大的肿瘤并减少与辐射相关的并发症。
GKRS治疗后放射影像学和神经病学评价
治疗后第一年每3-6个月进行一次GKRS后MRI检查，随后2年每年进行一次。如果肿瘤生长稳定，随访时间延长至2年以上。如果出现任何额外的神经系统症状或体征，则进行MRI以评估肿瘤进展或放射性副反应的可能性。
我们将肿瘤缩小定义为肿瘤体积减少超过25%，肿瘤稳定定义为肿瘤体积减少或增加少于25%，肿瘤进展定义为肿瘤体积增加超过25%。也用GKRS治疗后的MRI扫描评估是否存在中心坏死或被定义为肿瘤尺寸暂时增大，随后又减小的一过性肿胀。
放射影像科医生在随访成像中发现了放射副反应，如存在的脑水肿和/或放射性坏死，以及周围脑干实质内T2信号强度的增加。-随后进行临床评估和神经病学检查，并进行放射影像学评估。临床数据，包括神经症状，是从医疗记录中获得的。我们评估了GKRS治疗之前存在的神经系统症状，特别是LCN症状。我们评估了症状的改变和在门诊设施症状改善或复发所需的时间。我们在症状加重的情况下给予类固醇治疗。
我们将颅神经（CN）症状的结局分类如下:症状消失或改善则改善，症状保持不变则稳定，症状恶化或出现新症状则恶化。
统计分析
在本研究中，所有统计分析均使用SAS, version 9.4 (SAS Institute Inc.)进行。分类变量的描述性统计以数字和百分比表示，而连续变量以中位数和范围表示。在JFS组和HNS组中，分类变量采用卡方检验或Fisher精确检验评估，连续变量采用t检验或Wilcoxon秩和检验评估。我们评估了与肿瘤进展和神经退化结果相关的危险因素。为了确定潜在的危险因素，我们使用log-rank检验来比较这些因素的Kaplan-Meier曲线。然而，由于样本量有限，进行多变量分析是不可行的。p值< 0.05认为有统计学意义
结果:
91.5%的JFS患者和92.3%的HNSs患者肿瘤得到局部控制。先前存在的神经系统症状在48.9%的JFS患者中得到改善，29.8%的患者保持稳定。然而，10名患者(21.3%)经历了与颅神经VII、VIII、IX、X和XI相关的症状加重。其中3例(6.4%)出现持续症状恶化。HNSs患者表现出稳定的发展轨迹，无症状加重。较大的肿瘤体积和囊性部分与肿瘤进展显著相关(p = 0.017和0.003)，GKRS治疗后一过性肿胀与神经功能恶化相关(p = 0.044)。
放射影像学和放射外科结果
在接受GKRS治疗LCNSs的患者中，47例诊断为JFS, 13例诊断为HNS。两组之间的人口统计学和基线特征没有显著差异(表1)。在GKRS治疗前成像中，两组中D型肿瘤最普遍，占JFS组的38.3%和HNS组的46.2%。JFS组有1例患者(2.1%)在GKRS治疗前成像中发现肿瘤周围水肿。25.5%的JFS组和23.1%的HNS组出现囊性部分。表2提供了放射外科结果的全面概述。
表2。放射外科治疗的结果和神经症状
最后一次随访时，47例- JFS患者中有32例(68.1%)肿瘤缩小，11例(23.4%)肿瘤稳定。在HNS组中，6例患者(46.2%)肿瘤缩小，6例患者(46.2%)肿瘤稳定。91.5%的JFS患者和92.3%的HNS患者实现了局部肿瘤控制。相反，4例JFS患者(8.5%)和1例HNS患者(7.69%)出现肿瘤进展。由于患者保持临床稳定，我们依靠观察，没有进行额外的SRS或手术治疗肿瘤进展。
2例JFS患者中报告放射副反应，随访成像证实了这一点，显示体积扩大并伴有放射性坏死。JFS组中有1例患者死于意外的疾病进展。放射影像科医生对最终MRI结果的解释表明，这种进展很可能是由辐射相关的变化引起的。然而，由于缺乏活检或尸检，无法对该病例作出明确的诊断。
神经症状结局
已有症状的患者通常会同时出现各种CN症状。那些肿瘤较大的患者报告说，由于周围中枢神经受到压迫，听力受损和面瘫。JFS组17例无症状患者中有4例(23.5%)在GKRS治疗后约3个月出现吞咽困难、声音嘶哑和舌头感觉异常等症状加重。此外，在整个队列中，所有14例既往切除病史的患者均保持神经稳定性或表现出改善;没有人出现神经退化。总体而言，8例(17.0%)CN IX、X和XI受累，2例(4.3%)CN VII和VIII受累，出现症状升级。这些症状恶化与6例患者的短暂性肿胀，1例患者的放射性坏死和另1例患者的肿瘤进展有关。中位随访期54个月后，7例患者(14.9%)的病情总体得到控制，3例患者(6.4%)的神经症状持续存在。永久性恶化症状包括面瘫、吞咽困难和共济失调。暂时性恶化症状主要与LCN症状相关，如声音嘶哑、吞咽困难、舌头感觉异常和斜方肌无力。其中1例患者在GKRS治疗后出现吞咽困难，经Levin胃管鼻饲和康复后改善为正常饮食。在大多数病例中，吞咽困难症状较早出现改善，而声音嘶哑往往持续较长时间。HNS患者通常表现出稳定的发展轨迹，没有神经症状加重的情况(表3，图2)。
图2。显示LCNS患者神经系统症状变化的流程图。在47例JFS患者中，17例无症状患者中有4例(23.5%)出现与颅神经IX和X相关的症状恶化。大约54个月后，7例患者的神经系统恶化得到改善，3例患者(6.4%)出现与颅神经VII、VIII、IX和X相关的症状持续存在。13例HNS患者病情持续稳定，未发生任何症状恶化。MI=中位数间隔。
图3。LCNS患者的说明性病例。A-C:情形1。61岁女性患者，以头晕为主。MRI显示右侧舌下管HNS，主要由实性部分组成，并伴有颅内延伸(a)。患者在50%等剂量线上接受了1次GKRS，即13 Gy。病变保持稳定，大小逐渐缩小(B)，直到7年随访期(C)。D-F:病例2。一名67岁男性患者接受1次GKRS治疗，剂量为13 Gy，治疗哑铃状JFS (D)。GKRS (E)术后3个月出现LCN症状，伴有一过性肿胀和中央坏死。患者接受了类固醇脉冲治疗，在2年的随访中，患者的症状得到改善，肿瘤大小减小(F)。45岁女性患者表现出听力丧失的症状。MRI研究显示CN VII和VIII复合体被一个大的哑铃形状的JFS (G)缩小。GKRS在13.5 Gy的边缘剂量下分3次进行。直到2年(H)，肿瘤稳定且体积减小，但4个月后，患者症状恶化，根据MRI结果怀疑肿瘤恶性进展或放射性坏死。这个病人死于疾病。
图2是一个关键的说明，显示了GKRS治疗后症状改变的流程。表3给出了60例患者GKRS治疗前后特定神经症状的详细检查结果。
示范病例
以下是3个代表性的示范病例。
第一个病例描述了一个患有HNS的病人，他的疾病有一个稳定的过程。在7年的随访期间，单次GKRS治疗使肿瘤尺寸减小，症状改善(图3A-C)。
第二例患者在治疗期间报告症状恶化。在就诊时，患者无症状，并接受了哑铃状JFS的单次GKRS。GKRS治疗后3个月，我们观察到LCN症状的新发作，伴有一过性肿胀和中央坏死。2年的随访MRI研究显示，类固醇脉冲治疗的症状改善和肿瘤尺寸减小(图3D-F)。第三名患者死于疾病的意外和快速进展。该患者患有JFS，经GKRS治疗分三次给量，边缘剂量为13.5 Gy。2年来，肿瘤保持稳定，体积减小。然而，在2.3年时，患者出现症状加重。随后的MRI提示恶性肿瘤进展或放射性坏死(图3G - L)。最初使用类固醇脉冲治疗是因为怀疑放射性坏死，最初引起了积极的反应。遗憾的是，患者的症状恶化，随后的磁共振扫描表明病情恶化。放射影像科医生建议与放疗相关改变的可能性增加，包括伴有内出血的静脉梗死。尽管在灌注成像上观察到脑血容量和脑血流量增加，放射影像科医生指出肿瘤病变的可能性很低。然而，PET - 18F -氟乙基- 1显示恶性转化-酪氨酸伴出血性坏死的可能性很高。随着症状恶化，患者需要气管切开术和ICU治疗，最终导致死亡。在病人和监护人的要求下，既没有进行尸检，也没有进行活组织检查来证实这些发现。
肿瘤进展的危险因素和神经系统恶化的结局
1年无进展生存率为96.5%，2年的为91.5%，3年的为89.0%。log-rank检验分析显示，既往切除史(p = 0.032)、较大肿瘤体积(≥6 cm3, p = 0.017)和存在囊性部分(p = 0.003)具有统计学意义，表明它们对肿瘤进展的影响。肿瘤体积等于或大于6.0 cm3与肿瘤进展的关系。相反，女性性别、年龄(> 50岁)和肿瘤类型等因素与肿瘤进展没有显著相关性。
神经系统无事件生存率为6个月时90.0%，1年时86.7%，3年时84.3%，5年时76.6%。log-rank检验分析表明，一过性肿胀是一个具有统计学意义的因素(p = 0.044)，表明其对神经功能恶化的影响。我们发现神经退化与其他因素如女性性别、年龄较大(> 50岁)、肿瘤类型和边缘剂量水平之间没有显著关联。
讨论
肿瘤控制
虽然LCNSs是相对罕见的肿瘤，但长期研究表明，SRS治疗已被证明是一种安全有效的替代显微手术的方法，具有良好的肿瘤控制和最小的神经系统并发症。总体而言，本研究中91.5%的JFS患者和92.3%的HNS患者成功实现肿瘤控制。1年、2年和3年PFS分别为96.5%、91.5%和89.0%。在治疗期间观察到一过性肿胀(JFS组25.5%，HNS组46.2%)，但大多数患者均有改善。这一发现与其他GKRS在JFS患者中的研究结果相当，这些研究报告的肿瘤控制率约为90%(表4)。
表4。GKRS系列关于LCNS的文献综述
其他研究表明，肿瘤体积较大、D型肿瘤和脑干水肿是局部肿瘤控制的危险因素。本研究中，JFS组中位肿瘤体积为3 cm3,HNS组中位肿瘤体积为2.2 cm3，与其他研究报道的相应值相比较小。我们的医院优先考虑手术作为中大型神经鞘瘤的主要治疗方法。然而，肿瘤进展与肿瘤体积大于6.0 cm3显著相关，肿瘤进展与肿瘤体积大于6.0 cm3显著相关(p = 0.017)。此外，我们的研究发现存在囊性部分(p = 0.003)。
神经鞘瘤中囊性区域的形成通常发生在Antoni B组织的粘液或微囊性区域合并时。这些病变中血管异常的存在可导致出血性变性或坏死，从而形成小囊肿。Nair等认为，囊性VS切除术伴有瘤周囊与神经之间的粘连，导致不良结果。其他研究证实了SRS治疗囊性神经鞘瘤的疗效，并发现在某些病例中，SRS治疗与非囊性神经鞘瘤的疗效没有差异。虽然以前的研究没有强调颅内神经鞘瘤中存在囊性部分，但我们的研究发现囊性部分与肿瘤控制不良之间存在显著关联。因此，在处理囊性区域时必须谨慎进行治疗。
在本研究中，与HNS有显著差异。总体而言，68.1%的JFS患者经历了肿瘤缩小，而46.2%的HNS患者经历了肿瘤缩小。有几个因素可以潜在地解释HNS和JFS在GKRS治疗后肿瘤反应率的差异。与JFS相比，HNS通常表现出较不明显的症状，可能导致随访依从性较低，从而阻碍了一致的治疗后评估。根据Dabhi等的研究，7例(58%)HNS患者和4例(33%)HNS患者经单次中位处方剂量12.5 Gy(范围12-14 Gy)SRS治疗后，分别观察到稳定和退缩。随访时间比我们的研究短。
神经预后和一过性肿胀
LCNS患者可在发病和/或治疗期间或治疗后出现严重的神经系统症状，LCNS患者可出现严重的神经系统症状，从而降低患者的生活质量。特别是在吞咽困难的情况下，无法进食和长期依赖莱文氏胃管（Levin tube）的营养导致生活质量的大幅下降。与VS相比，在选择治疗时机和治疗方式时应谨慎考虑神经系统恶化的这些方面。
在文献中，65%-91%的JFS患者中，先前存在颅神经症状，以CN IX（舌咽神经）和，X（迷走神经）受累最为普遍。在我们的研究中，已有CN症状的患病率为63.8%，在JFS中的为63.8%，在HNS中的为69.2%(表4)。虽然大多数患者的肿瘤保持稳定或表现出改善，但14.9%的JFS患者出现短暂的神经功能恶化，6.4%的患者出现持续恶化。神经系统无事件生存率为6个月90.0%，1年86.7%，3年84.3%，5年76.6%。在17例无症状的JFS患者中，4例(23.5%)出现与CN IX和X相关的新CN症状。
Bakar的回顾表明，手术治疗JFS的并发症率高，可导致术后LCN麻痹。CNVII和CN VIII(面听神经）复合体的并发症发生率从0%到60%不等，而后组颅神经（LCN）麻痹的术后神经障碍发生率从20%到68%不等。 Carlstrom等最近的一项系统综述显示，手术组和SRS治疗组的肿瘤控制结果相当。29%的SRS治疗患者治疗后症状加重，而68%的手术患者治疗后症状加重(p = 0.003)。
在这项研究中，在JFS组中，7例患者(14.9%)表现出持续恶化。症状恶化与6例患者的一过性肿胀，1例患者的放射性坏死和1例患者的肿瘤进展有关。在GKRS治疗的JFS患者类似研究中，4%-15%的患者报告了持续性CN恶化(表4)。Kano等人证明哑铃状肿瘤和肿瘤进展与CN症状的延迟进展相关。根据Kim等的另一项研究，定义为新发或恶化的神经功能障碍的早发性不良事件，与哑铃形肿瘤及肿瘤初始体积显著相关。
在本研究中，一过性肿胀被确定为GKRS治疗后神经症状恶化的重要因素(p = 0.044)。类固醇脉冲治疗-改善了大多数因一过性肿胀而加重症状的患者的症状。-然而，它导致一些病人出现严重的神经功能衰退。由于本研究中有1例患者死亡，因此在整个治疗过程中必须保持谨慎。虽然皮质类固醇通常用于治疗由放射副反应引起的局部脑水肿，但它们有可能诱发慢性毒性。一些研究表明，己酮可可碱和维生素E对放射治疗后出现放射副反应的患者产生了有益的结果。
在我们的研究中，HNS患者通常表现出稳定的病程，没有出现症状恶化的情况。相比之下，在一项12例HNS患者的研究中，2例患者出现神经症状进展，3例患者在SRS治疗后出现新症状，9例患者的症状改善或保持稳定，中位临床随访时间为30.5个月。在Bindal等人进行的一项系统综述中，15%的HNS患者在手术干预后出现并发症，其中6%需要气管切开术，死亡率为5%。值得注意的是，据报道，永久性舌下神经障碍的发生率很高(67%)。这些结果表明，无论是作为主要治疗选择还是作为管理残余或复发肿瘤的附加治疗，SRS治疗可以作为HNS患者手术的可行替代方案。
局限性和未来研究的范围
我们的研究受到其回顾性性质的限制，这影响了准确性并引入了选择偏差。该单中心研究的样本量有限，由于其罕见性，限制了研究结果的推广到所有LCNS患者。一些肿瘤可以根据影像学和临床病史进行诊断。本研究的另一个值得注意的局限性是它依赖于患者报告的主观症状变化，而不是客观的临床体征。
未来的研究应通过开展额外的调查来解决这一局限性，包括客观评估，如喉镜检查。为了克服本研究回顾性设计和样本量小的局限性，需要进行大规模的多中心试验。此外，未来的研究应侧重于比较不同的治疗方式，如显微手术、SRS和观察，以确定最佳的治疗策略
结论:
GKRS是LCNS的另一种治疗选择，可降低手术并发症发病率，提高肿瘤控制。然而，GKRS可能会导致神经系统恶化，因此在整个手术过程中，特别是对JFS患者，需要非常谨慎。
GKRS治疗LCNS具有相对有效的肿瘤控制和最小的神经系统并发症，是一种良好的替代治疗选项。然而，在某些情况下，一过性肿胀会导致显著的神经损伤。在治疗前和治疗期间向患者提供详细信息并充分解释神经症状恶化的可能性至关重要。
