主 编：刘建民 海军军医大学第一附属医院
执行主编：赵开军 同济大学附属东方医院
题目：Tigertriever联合Solitaire AB双支架急诊取栓开通
摘要：55岁男性，因“突发意识模糊、左侧肢体无力4小时”入院，急诊CTP示右侧大脑中动脉闭塞，右侧半球低灌注，遂急诊行取栓术。
Abstract:A 55-year-old male patient was admitted into the hospital with a sudden onset of blurred consciousness and left limb weakness for 4 hours. An emergency CT perfusion (CTP) indicated an occlusion of the right middle cerebral artery (MCA) and hypoperfusion in the right hemisphere, prompting the decision to perform an urgent thrombectomy.
前言
本期“术”说卒中由海军军医大学第一附属医院李子付教授、段国礼教授分享Tigertriever联合Solitaire AB双支架取栓开通M1段闭塞。
1. Alwahdy AS, Dongoran RA. Double stent retriever technique for rescue recanalization in refractory large vessel occlusions. Radiol Case Rep 2023;18:2860–3.
2. Jiang C, Li Y, Hao F, et al. Y-configuration double-stent-retriever thrombectomy for refractory thrombus in middle cerebral artery bifurcation: A case report. Medicine 2021;100:E24993.
3. Jeremy Hofmeister, Olivier Brina, Gianmarco Bernava, et al. Double stent-retriever technique for mechanical thrombectomy: a systematic review and meta-analysis AJNR Am J Neuroradiol published online 23 March 2024
病例简介
患者：男性，55岁。
主诉：突发意识模糊、左侧肢体无力4小时。
现病史：缘于2024/06/30 21:00时突发意识模糊、左侧肢体无力。通过急救车送至我院，23:50到达我院急诊脑血管病科就诊，NIHSS 13分，GCS 15分。23:55行头颅CTA+CTP提示右侧大脑中动脉M1段闭塞。
既往史：高血压病、心脏瓣膜置换术后、主动脉缩窄人工血管搭桥术后，脑梗死4次（未遗留后遗症）。
入院查体情况：嗜睡，部分失语，双眼向右凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，伸舌不能，左侧偏瘫，肌力0级，左侧病理征阳性。NIHSS评分：13分（凝视2+视野2+面瘫2+左上3+左下2+构音1+感觉1）。
初步诊断：
1.脑梗死（前循环）
2.右大脑中动脉闭塞
3.高血压病3级（极高危）
4.脑梗塞
5.心脏瓣膜置换术后
术前影像学资料
头颅CT：
CTA：
CTP：
主动脉CTA：患者2018年因主动脉缩窄进行人工血管搭桥手术。
器械材料和设备
8F短鞘
8F 95cm 封堵球囊导管
5F 130cm颅内支持导管
0.014 inch 200cm 微导丝
0.021 inch 微导管
Tigertriever 21取栓支架
4mm*20mm solitaire AB支架
治疗过程
穿刺及通路建立：
考虑患者曾因主动脉缩窄行血管搭桥手术，股动脉入路困难，风险较高，因此选择上肢入路，结合患者病史，考虑血管栓塞，需使用8F球囊导引导管，故选择右侧肱动脉穿刺建立通路。
患者仰卧位，全麻，经右侧肱动脉穿刺置入8F短鞘，随后将8F封堵球囊导管放置于右侧颈内动脉。颈总动脉造影示大脑中动脉M1段闭塞。
微导丝+微导管缓慢超选至右侧大脑中动脉M1段。
随后充盈球囊，在封堵球囊导管的封堵下尝试ADAPT技术对血栓进行直接抽吸。血栓未被成功取出。随后重新建立通路，重新超选至右侧大脑中动脉M1段。尝试用4mm*20mm solitaire AB支架Solumbra技术取栓。
支架取栓未通。
再次超选微导管到位，沿微导管输送Tigertriever 21取栓支架至大脑中动脉M2段，由于Tigertriever取栓支架可通过操控手柄上的滑块释放并调整支架的外径尺寸，以更好地适应闭塞血管的尺寸，因此支架在输送过程中，整个器械可保持收缩状态，整体轮廓直径较小，可安全到达远端病变位置。在透视下可见支架达到预定位置后，回撤微导管，支架有效段完全覆盖闭塞段。通过向后拨动手柄按钮，缓慢打开Tigertriever 21取栓支架，在透视下，密切观察支架打开形态，由于Tigertriever取栓支架由DFT丝编织，支架的每根编织丝都是显影的，术中全程可视，医生可通过支架的打开形态准确判断支架与血栓的关系，直至支架血管贴壁。随后前后拨动手柄按钮进行“按摩”，该技术通过波动滑块，支架反复扩张，回缩，可有效嵌合血栓支架按摩使支架充分贴壁。
整体回拉支架系统后造影显示部分再通。
行双支架取栓，寻找大脑中动脉M2段下干并超选至远端，经微导管释放4mm*20mm solitaire AB支架。
再次超选大脑中动脉M2段上干并释放Tigertriever 21取栓支架。
释放后再次按摩支架，并在透视下密切观察两个支架的定位。
嵌栓完成后，充盈BGC，随后跟进中间导管，并将Tigertriever手柄按钮向前拨动，将Tigertriever取栓支架收缩，以降低施加于血管壁的径向力减小血管损伤的风险。随后将两个支架缓慢回收进中间导管。
术后情况
术后包扎：
术后采用压迫包扎，试用骨科夹板加绷带加压包扎的方法保持肘关节伸直状态，稳定加压效果。
术后24h CT：
术后7天CTP复查：
随访结果
术后第一天：神志清楚，面瘫，部分运动性失语，双侧瞳孔等大正圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，左上肢肌力3级，左下肢肌力2级，NIHSS评分6分。
术后第7天：神志清楚，双侧瞳孔等大正圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，左侧肢体肌力4+级，NIHSS评分3分。
讨论
该患者由于主动脉曾行血管搭桥手术，股动脉入路非常困难，因此选择肱动脉穿刺入路，术后采用压迫包扎并固定，防止患者因肘部活动造成穿刺点血肿或出血。
患者闭塞处为大脑中动脉分叉部，使用单支架取栓易发生“钟摆效应”导致取栓失败，因此使用双取栓支架技术进行补救。血栓可被钳夹在Y形构造的支架之间联合取出。在面对血管分叉处的闭塞或者硬质血栓时，双支架取栓效果更好，可能是更加安全的治疗方法。
学习要点
Tigertriever取栓支架是真正意义上的全显影（所见即所得）支架，同时支架可通过操控推送杆尾部滑块调整支架外径和径向支撑力。在面对分叉部取栓时，临床术者可准确判断Tigertriever取栓支架在分支血管的打开形态及支架与血栓的关系。嵌合血栓后回拉支架时，可通过降低Tigertriever取栓支架外径及径向支撑力减少支架对血管壁的牵拉，减少血管的内膜损伤。同时远端封闭网篮的设计，可有效降低远端栓塞的可能性。
专家点评：刘建民教授
动脉取栓已经成为前循环大血管闭塞性急性缺血性卒中最为重要的治疗方法，Tigertriever作为第四代取栓支架，凭借真正意义上的全显影以及独创的可调控技术将被动嵌栓转化为主动嵌栓，使临床术者能够根据闭塞血管处血栓的具体情况调节支架的形态和支撑力，实现更加精准、安全的技术操作，最大限度的减少血管损伤风险，提高血管再通率，Tigertriever支架的出现进一步丰富了中国医生在面对AIS时的临床选择。
点评专家简历
刘建民
海军军医大学第一附属医院
主任医师，博士生导师
现任海军军医大学第一附属医院脑血管病中心主任，战创伤中心主任
全军脑血管病研究所所长
加拿大多伦多大学客座教授
国家卒中中心管理专家委员会副主任；中国卒中专科联盟副主席；中国医师协会介入医师分会副会长；中国医师协会神经外科医师分会常务委员；中华医学会神经外科分会常务委员；全军神经外科专业委员会副主任委员；上海市医师协会神经介入专业委员会会长
OCIN主席；世界神经介入大会（WLNC）执委；2011世界颅内支架大会（ICS）主席；2016/2021 WLNC主席；东亚神经介入大会（EACoN）主席
脑医汇-神介资讯主编
术者简介
李子付
海军军医大学第一附属医院
博士、副主任医师、硕士研究生导师，海军军医大学第一附属医院、上海长海医院脑血管病中心主诊医师，国家脑防委优秀中青年专家，国家取栓优秀个人称号。
主攻各种缺血性疾病及颅内动脉瘤等脑血管病的介入治疗，擅长急性缺血性疾病救治，在AIS绿色通道、信息化建设、各种疑难机械取栓、重症救治及系统性卒中中心建设方面具有丰富的经验。目前任上海市脑卒中学会流行病学与预防诊治学组委员，上海市社会医疗机构协会神经外科分会委员。目前主持参与国家级省部级课题6项，上海科技进步奖一等奖1项，以Sub-PI参与和承担国内多项RCT研究，共发表SCI论文80余篇，以第一作者及通讯作者发表SCI论文20余篇以及中文核心期刊20余篇，参与专著编写5部。
段国礼
海军军医大学第一附属医院
医学博士。现任海军军医大学第一附属医院脑血管病中心主治医师、讲师，海军军医大学A级优秀教员，医院长风人才。主持国家自然科学基金、上海市卫健委科研课题等基金项目5项。第一作者发表SCI论著15篇，2篇入选国家卫计委脑卒中防治百篇优秀论文，SCI总引用100余次。获批专利10项，参与撰写多部临床指南共识，参编专著6部。
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