Stroke---磁共振成像记录的迷路梗死

迷路梗死~ 临床中很少见，不知道是DWI普遍分辨率，观察不仔细，还是对相关神经症状体征了解的太少，迷路动脉是AICA的分支，以后遇见相关体征可以做一下相关查体（翻译的不好请见谅）

病例

78岁男性，患有高血压，因右耳急性眩晕和听力丧失于1天前就诊。眩晕使其无法独立行走。神经学检查显示右侧斜视（图1A）。使用Frenzel眼镜观察到左向眼震。床边头部冲击测试（HIT）对右侧阳性。手指摩擦测试发现右耳听力丧失。急诊扩散加权成像未见明显异常。视频眼动测量记录到自发性左下眼震。视频HIT测试显示双侧水平和后半规管阳性（图1B）。双侧温度刺激测试显示右侧半规管无力。纯音听力测定确认右耳听力丧失（图1C）。怀疑扩散加权成像假阴性，给予每日100毫克阿司匹林和40毫克阿托伐他汀治疗。5天后复查影像学显示右侧迷路有高信号强度病灶（图1D）。虽然1周后眩晕有所改善，但在3个月的随访中听力仍无变化。

图1. 患者的神经耳科和影像学发现。
A，患者在交替遮盖试验中表现出右眼的下垂。
B，视频头部冲击测试显示双侧水平和后半规管阳性。
C，听力测定记录到轻微的感觉神经性听力损失，右耳的听阈为21 dB。D，流体衰减反转恢复影像显示内耳缺血，涉及耳蜗（箭头尖）和前庭（箭头）。

讨论

尽管最初的弥散加权图像为阴性，但根据中枢神经学的发现，在单侧听力损失的情况下，偏斜和双侧影像hit呈阳性，我们怀疑患者是小脑前下动脉(AICA)梗死。

仅依靠磁共振成像时候，急性前庭综合征患者往往是误诊时。在过去的十年中，新的床边方法已经发展和完善，以帮助诊断急性前庭综合征的患者。集体床边测试提示(头部冲动、眼球震颤、斜度测试)已被证明可以在症状出现后早期获得的磁共振成像上发现遗漏的中风(图2)应用视频hit可以通过定量评估前庭眼反射来提高诊断率。在头部脉冲、眼球震颤、偏斜试验(HINTSplus)中加入手指摩擦可以通过识别新发听力损失进一步提高AICA梗死的诊断(图2)。我们的病例提示，在急性前庭综合征患者中，精细神经学检查(HINTS-plus)应作为神经学检查的一部分，并结合脑成像。

图2。脑冲动、眼球震颤、斜度测试的主要神经学检查结果示意图。

内耳由内耳动脉供应，内耳动脉从内耳动脉分支出来。内耳是一个高能量消耗的器官，因此容易缺血虽然迷路缺血很少单独发生，但它通常发生在AICA梗死的框架内，表现为强劲的脑干和小脑征象。因此，由于内耳、脑干和小脑同时受累，预计在AICA梗死中合并外周和中枢性前庭病变，阳性HITs和前庭麻痹，可以归因于迷路受累

除非延迟4小时增强的三维液体衰减，否则很难在磁共振成像上看到迷宫性梗死，获得迷路脑梗死的诊断主要依赖于脑干及小脑梗死伴发。因此，确定迷路性梗死的征象是很重要的，因为它通常是短暂的，并先于随后的AICA梗死。本例患者仅表现为听前庭功能丧失，无其他神经功能缺损。这表明早期迷路缺血的及时药物干预可以防止进展为完全的AICA区域梗死。

Table：表格。本例患者主要神经学表现的总结与解释

神经学测试	如何做/测试的目的	正常的结果	我们的病人阳性结果	意义
眼对齐	用棱镜杆测量眼睛的排列和斜视角度	正常对齐	共右远视12棱镜屈光度†	偏斜(中央VOR通路受损)
自发的眼球震颤	在黑暗中或使用Frenzel护目镜注视目标时记录眼球震颤	无震颤	左，下震性眼球震颤	右HC和PC VOR受损
视频头脉冲测试	在沿半规管对齐的头部脉冲期间盯着地球固定的目标/ VOR评估	正常增益和最小矫正眼跳	降低了HC和PC的VOR增益	中央VOR通路受损
双热热测试	在每只耳朵中使用冷水和温水(或空气)引起内淋巴的对流/评估低频VOR	管性麻痹<25%	右耳管性麻痹48%	右HC VOR受损
指摩测试和纯音测听	通过摩擦患者耳朵附近的手指，以各种频率通过空气和骨传导将纯音信号传递到耳朵/估计新发听力障碍	手指摩擦测试听力对称，通常纯音平均<25 dB	指摩擦试验阳性，右耳不对称感音神经性听力损失	右耳蜗损伤

考虑到血管危险因素与周围前庭病变或突发性感音神经性听力损失的关联，内耳损伤可能考虑血管机制。我们的病人在没有钆增强的液体衰减反转恢复图像上显示一个高信号强度的迷路病变。由于磁共振成像表现与迷路炎相似，迷路梗死可能在常规诊断为迷路炎或突发性感音神经性听力损失的病例中占一定比例，特别是在老年和多种血管危险因素的患者中。

我们的病例再次强调，单纯的初始阴性弥散加权图像可能会误导急性前庭综合征患者。因此，应进行随访影像学检查，特别是当听力损失发生在中枢神经学发现的背景下。如果存在，倾斜偏差几乎总是中心起源(灵敏度，26%;特异性96%)。床边hit的敏感性为80%，特异性为96%。虽然有一个低敏感度(23%)，捕捉垂直或扭转眼震也有助于检测(特异性，98%)。此外，当参与前庭-眼反射的中枢神经结构受到影响时，视频hit可能会受到双侧损伤。了解和检测这些中枢神经学的发现是必不可少的，因为这些可能是在没有经典脑干或小脑体征的情况下的唯一发现。

Take Home Points

. 最初的弥散加权图像可能会误导急性前庭综合征患者。

. 小脑前下动脉卒中的诊断具有挑战性，因为患者可能同时表现为外周和中枢性前庭病变。

. 头冲动、眼球震颤、斜度试验有助于急性前庭综合征患者在症状出现后早期磁共振成像未发现的中风诊断。

. 当这些中心征象易于检查时，可以在磁共振成像上记录迷路梗死。

END

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