病情经过

小李今年36岁，从小单亲家庭长大，母亲辛苦把他抚养长大，前不久与自己的爱人因生活琐事闹矛盾，最后闹个不欢而散。想着自己的悲惨经历，决定暂时离开那个伤心地，去外面的世界看看，给自己的受伤的心灵疗疗伤，就这样与在外打拼的好朋友们联系了一下，来到了我们这座城市。

朋友来了有酒喝，这是我们中国人的待客之道，小李来了后，中午喝完，晚上接着喝，心里想着借酒消愁，痛饮几杯，过了这段时间，自己再重新规划人生。晚上喝到了凌晨1点多，然后迷迷糊糊就睡着了，一觉到了第二天中午快12点了，朋友叫他起来吃早饭，发现小李有些讲话口齿不清，左手拿筷子有些笨拙，朋友们开玩笑说这酒喝的有点大，谁都没当回事，就说吃完饭歇息一下，可到了晚上这些症状没有一点改善，反而有些加重，这才意识到事情的严重性，晚上9点多，几位朋友把小李送到了我们医院急诊。

急诊医生接诊后立即启动卒中绿道，同时请神经内科的绿道医生会诊，查头颅CT、心电图、血糖生化等检查，神经内科医生到达后，立即行神经系统查体，此时的患者比来院前症状要减轻一些，仅有轻微的构音不清以及左侧轻微面瘫。NIHSS评分2分（面瘫1分+构音1分），属于轻型非致残性卒中，但随后的颅脑卒中MR检查，结果提示右侧半球急性脑梗死。

MRA示：右侧大脑中动脉闭塞

此时绿道医生与患者及身边的朋友做了沟通，告知病情进展加重的可能性大，建议血管内治疗开通血管，患者的朋友无法做决定，建议联系家里人，但患者自觉症状轻，又怕母亲担心，表示自己目前完全有能力做主，所以拒绝联系家人，先办理了住院。

住院后管床医生详细询问了既往病史，36岁的他居然发现高血压5年，下壁心梗病史2年，目前规律服用降压药。曾服用过“阿司匹林”治疗，但停药很久了。每日吸烟约1包。

BP143/86mmHg，神清，精神可。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心率84次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛。

专科检查：神志清，构音清，对答切题，理解力、定向力、计算力、记忆力正常。左鼻唇沟稍变浅，伸舌左偏。左上肢肌力5-级，肌张力正常，指鼻试验、跟膝胫试验稳准。双侧Babinski sign（-），NIHSS评分1分（面瘫1分），发病前的mRS评分0分，GCS评分15分，洼田饮水试验1级，Essen评分3分（高血压1+既往心梗1+吸烟1）。

肝功能ALT：61U/L，GGT：72.2U/L；生化：血钠135.1mmol/L；末梢血糖7.0mmol/L。血脂系列:甘油三酯1.74mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：2.73mmol/L；心肌酶3项、心肌坏死标记物、D-二聚体、脑钠肽均未见明显异常。心电图：窦性心动过速。陈旧性下壁心梗。

入院后常规给予了双重抗血小板聚集，调脂、稳定斑块、改善循环、抗炎清除自由基等治疗。住院后第二天上午二线医师查房，详细看了病人资料后，还是比较惊讶为什么患者大脑的一根主要血管堵塞，症状却可以这么轻，难道是慢性闭塞？再次与患者和他的朋友强调了脑血管病的危害和及时救治的必要性，但患者和朋友还是不以为然。

也许高兴的还是太早了，第二天下午患者症状出现了加重，左侧肢体无力症状较前有所加重，NIHSS评分5分（面瘫1分+左上肢1分+左下肢1分+共济2分），再次与患者沟通病情，告知患者会继续进展加重的可能。同时建议他这次一定要联系自己的家人。

但患者仍表示拒绝，自觉症状还是比较轻微，不想让母亲担心，与患者沟通无果后，管床医生找到了他的朋友，并且再次严肃的交代了患者目前的病情，希望他们可以帮助联系到他的母亲，其中的一个朋友答应了我们的请求，但当天他的母亲得知消息后已经很晚了，所以无法订票赶来这边了。订了第二天一早的飞机过来，于是有了后面的故事。   

患者的病情缓慢进展，第三天上午查房患者左侧肢体无力较前进一步加重，专科查体：构音欠清，左鼻唇沟变浅，口角右歪斜，伸舌左偏。左上肢肌力3级，左下肢肌力3级。指鼻试验欠稳准，左侧Babinski sign（+）。NIHSS评分7分（面瘫1分+左上肢3分+左下肢2分+共济分）。

下午14点左右的时候患者的母亲赶到了，此时患者左侧肢体无力较前进一步加重，抬起费力，专科查体：左鼻唇沟变浅，口角右歪斜。构音欠清，悬雍垂居中，伸舌左偏。四肢肌营养正常，左侧肢体肌张力高，左上肢肌力2级，左下肢肌力3级。左侧Babinski sign（+）。NIHSS评分9分（面瘫1分+构音1分+左上肢3分+左下肢3分+共济1分）。经过与其母亲的详细沟通，先给患者做了CTA+CTP来明确是否有手术挽救的机会。

CBF

TTP

MTT

Tmax

CTA

患者存在着315cm³的缺血半暗带区域，有开通血管的必要性，与患者母亲沟通后，同意了接下来的血管内治疗。

1、青年卒中，醒后进展，时间窗远超24h，影像检查：右侧大脑中动脉供血区平均通过时间（MTT）、达峰时间（TPP）延长，脑血流量（CBF）减少，脑血容量（CBV）正常，考虑脑梗死前期。患者存在着315ml的缺血半暗带区域。显示仍存在可挽救的脑组织，有取栓治疗获益的可能性。

2、《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023》指出：发病24h以上的大血管闭塞患者，血管内治疗的获益性尚不明确，应结合中心实际情况，在谨慎筛选的情况下，考虑是否进行急诊血管内治疗（Ⅱb类推荐，B级证据）。

3、相关研究证据支持：晚时间窗取栓是否获益在SELECT Late研究中，对于发病超过24h的患者，血管内治疗有更好的良好预后比率（27.4% vs. 10.4%），但增加了症状性颅内出血的比例（6.8% vs. 1.8%）。

MR CLEAN LATE最新结果显示，在发病6-24h的晚窗患者中，根据CTA上的侧枝循环是否存在来选择患者进行血管内治疗，能显著使患者受益。本例患者的侧支循环来自于CTA上提示的副大脑中动脉。

患者在气管插管全麻下快速行前后循环的代偿评估，术前左侧颈动脉正侧位未见左向右代偿。

L-CCA术前侧位

 L-CCA术前正位

左椎术前正位

左椎术前侧位

 R-CCA术前侧位

 R-CCA术前正位

术前右侧颈内动脉造影示右侧副大脑中动脉

手术经过

6F长鞘配合5F多功能导管，在泥鳅导丝引导下同轴技术选入右侧颈内动脉C2段，撤出导丝以及5F多功能导管,随后造影路图下将微导丝配合微导管送达右侧大脑中动脉上干M2段。6F血栓抽吸导管在微导丝配合微导管同轴引导下选入右侧大脑中动脉M1段起始，随后撤出微导丝和微导管，采用ADAPT技术持续负压抽吸，抽出一3.0mm*8.0mm暗红色血栓，再次造影提示右侧大脑中动脉复通，但可见右侧大脑中动脉M1段重度狭窄。

随后使用一次性球囊扩张导管（2.0mm*9.0mm），8个atm压力下缓慢扩张。扩张后即刻造影提示右侧大脑中动脉狭窄解除满意，前向血流eTICI3级。

观察20分钟，管腔无回缩，前向血流eTICI3级，遂结束手术。

患者术后第三天可独立下地行走。

1周后患者NIHSS评分：2分（面瘫1分+共济失调1分），mRS评分：2分。复查头MR提示右侧大脑中动脉血流通畅，顺利出院。

总  结

首先，对于急性脑梗死患者，尤其是超时间窗的患者，不能轻易放弃治疗。动脉取栓手术作为一种有效的治疗手段，可以在一定程度上挽救患者的神经功能，改善预后。

其次，在诊疗决策过程中，需要综合考虑患者的年龄、病情、血管闭塞情况等多种因素，权衡利弊，做出科学合理的决策。同时，与患者及家属充分沟通，取得他们的理解和支持，也是治疗成功的重要保障。

最后需要强调的是，遵循相关指南和专家共识的重要性。在本病例的诊疗过程中，我们参考了国内外最新的卒中诊治指南和专家共识，确保了治疗的规范化和科学性。指南和专家共识是经过大量临床实践和研究总结出来的经验，为我们的临床决策提供了有力的指导。我们应严格遵循相关指南和专家共识的建议，结合临床实际情况，为患者提供最优化的治疗方案。

在当今医学不断发展的背景下，超时间窗取栓技术为急性脑梗死患者带来了新的希望。然而，我们也需要认识到，这一技术仍然存在一定的局限性和风险，需要进一步的研究和探索。相信随着科技的进步和临床经验的积累，超时间窗取栓在卒中治疗中的应用将更加成熟和完善，为更多的患者带来福音。