《Burdenko's Journal of Neurosurgery.》 2024;88(4): 107‑116 刊载俄国莫斯科Burdenko Neurosurgical Center的D E Semenov , O B Belousova , V V Kostyuchenko , A V Golanov撰写的《脑海绵状血管瘤的放射外科治疗:系统综述Radiosurgery for cerebral cavernous malformations: a systematic review》（DOI: 10.17116/neiro202488041107 ）。

背景:

立体定向放射外科(SRS)治疗脑海绵状血管瘤已有30多年的历史。然而，这种方法的适应证和结果仍在讨论中。

脑海绵状血管瘤(CM)或brain cavernoma 是一种血管畸形，其特征是充血腔扩张成簇状。CM的病因是基因突变。最后一种可能是散发性的或有常染色体（autosomal）显性遗传。根据各种数据，患病率为0.2-0.5%。大多数情况下，CM发生在大脑半球的皮层和皮层下部分。脑干、基底神经节、颅神经和脊髓的定位较为罕见。有单发和多发病变。CM最常见的临床表现是癫痫发作和出血，伴有持续或可逆的局灶症状。深层CM出血和靠近功能重要的皮质区和脑干的畸形可导致临床状况和生活质量的显著恶化。显微手术切除是CM的“金标准”。然而，切除功能重要区域附近的畸形，特别是深部和脑干，有神经损伤的风险。在这种情况下，立体定向放射外科(SRS)是一种潜在的替代交叉手术治疗的方法。高剂量γ辐射可引起大鼠腔内内皮细胞的损伤，引起血栓形成和闭塞。这样可以减少出血的风险。1990年，Kondziolka D.等对24例CM患者进行了首次伽玛刀治疗。根据靶体积的不同，边缘剂量从16 Gy到20 Gy不等。作者报告了5例(20.8%)患者在放射外科治疗后出现持续性神经损伤。作者制定了关于SRS治疗CM的主要假设，这些假设随后被大量研究证实:低剂量照射(< 20 Gy)， SRS肿瘤后2年内CM相关出血的风险较低，SRS作为显微手术的无创替代方案是可取的。后来，Kondziolka D.等分析了47例SRS肿瘤后CM相关出血的风险。尽管风险显著降低，但作者警告说，样本不具有代表性。事实上，他们招募了大出血后的幸存者和无法进行显微手术的CM患者。作者得出结论，CM携带者中与CM相关出血的风险可能小于1%。这一事实引发了对SRS替代其他治疗方法的质疑。2例患者在SRS治疗后出现永久性神经损伤。最后，作者推荐SRS仅用于无法进行安全显微手术的深部CM患者。此外，在这些病例中也可以考虑保守治疗。在随后的几年中，国外和国内文献中发表了几篇关于CM的SRS报告。然而，SRS治疗的适应证和随后的结果仍不清楚。本研究的目的是分析SRS治疗脑海绵状血管瘤的现有文献资料，并评估治疗适应证、放射外科治疗参数、放射影像学和临床并发症和结果。

目的:

分析SRS治疗脑海绵状血管瘤的现有文献资料，评价其治疗适应证、放射外科治疗参数、影像学及临床并发症及转归。

作者检索了Pubmed和RSCI数据库，关键词是“海绵状血管瘤的放射外科治疗”和“радиохирургия * кавернозные мальформации”。考虑到计划和辐照技术的进展，我们分析了过去5年(2018-2023年)的研究。基线筛选确定了122例报告。在第一阶段，我们排除了37篇文章(荟萃分析、综述和给编辑的信)。在第二阶段，我们排除了65篇放射性CMs、动静脉畸形、脑膜动静脉瘘、hemangioma和眶内CMs的治疗论文，以及≤3例患者的治疗。因此，最终的分析包括20篇报告和1834例患者(表1)。采用Microsoft Excel软件进行数据收集和统计分析。

结果:

最终分析包括20份报告，描述了1834例脑海绵状血管瘤患者SRS治疗后的结果。主要辐射参数为海绵状血管瘤边缘的平均照射剂量(处方剂量，13.25±2.16 Gy)。在畸形自然过程中，第二次出血后计算海绵状血管瘤出血的平均发生率为25.9±14.6%，出生后计算海绵状血管瘤出血的平均发生率为- 2.59±0.44%。SRS治疗后平均随访66.7±24.1个月。14项研究(4.67±3.51%)评估了SRS治疗后2年内海绵状血管瘤出血的发生率。12项研究分析了SRS治疗后≥2年出血的发生率(1.55±0.8%)。

CM位置。所有20项研究都指出了CM的位置。在1834例患者中，共照射了1948例CM。最常见的定位是脑干(773 cm, 39.7%)和大脑半球(皮层或皮层下部分)(705 cm, 36.2%)。对基底神经节和丘脑的CM辐照较少(349 cm, 17.9%)。最少的是小脑半球和蚓部(101 cm, 5.1%)。20例(1.02%)CM定位不明确。

SRS前的症状。17项研究对CM的症状进行了描述和分组。最常见的神经学表现为颅神经麻痹 (477例，25% )，头痛317例(16.6%)，偏瘫309例(16.2%)，感觉障碍308例(16.1%)。不常见的表现包括小脑症状(共济失调和/或头晕)(192例(10%))。恶心、呕吐(73例，3.8%)、植物性表现、晕厥、行为障碍等少见。在所有病例中，症状的原因是CM出血。癫痫综合征237例(12.4%)。54例(2.9%)无症状患者接受SRS治疗。

SRS治疗前出血的发生率。我们采用多种方法分析SRS治疗前大出血的发生率。在9项研究中，排除首次诊断的显著出血，考虑CM诊断和放疗之间的风险(平均值为25.9±14.6%)。在6项研究中，计算了患者出生后的出血发生率。在这种情况下，平均值明显较低(2.59±0.44%)。在1篇文章中，我们发现放射外科治疗前首次出血发生率的分析(43.35%)。有7项研究未明确出血发生率的计算方法，或根本不计算出血发生率(图1,2)。

辐照参数。在16项(80%)研究中，使用伽玛刀进行SRS治疗， 1项研究使用LINAC(5%)， 1项研究使用射波刀(5%)。在2项研究中，未指定设备类型(10%)。所有的研究都在一定程度上描述了辐照参数。主要辐射参数为给予CM边缘的平均处方剂量(13.25±2.16 Gy)(所有研究)。8项研究给出了平均最大剂量(24.5±2.92 Gy)。

SRS治疗后出血的发生率。19项研究SRS术后平均随访时间(66.7±24.1个月)。14项研究评估了SRS治疗后2年内cm相关出血的发生率(4.67±3.51%)。在12项研究中，计算SRS治疗后2年及以上的出血发生率(1.55±0.8%)(图1,2)。

SRS后的x线和神经系统并发症。在18项研究中，作者描述了146例(7.9%)患者在SRS治疗后出现与辐射相关的持续性局灶性神经系统症状。1例死亡可归因于SRS(0.05%)，但未描述死亡原因。13项研究估计了放射后放射学并发症伴随的神经学症状。放疗后水肿138例(7.5%)，放疗后坏死3例(1.6%)[10,21]。在6项研究中，作者分析了MR变化，未导致临床症状(放射影像后水肿的MR征象)(3.7%)。癫痫综合征患者SRS的结果。14项研究(232例(12.6%)患者)对CM合并癫痫综合征进行了SRS治疗。9项研究(190例(81.8%)患者)的治疗结果按Engel分级系统进行分类。145例(76.3%)结果满意(Engel分级I-III)， 45例(23.6%)结果不满意(Engel分级IV)(表2)。

讨论：

近5年的文献综述显示，SRS对脑CM的研究具有很高的兴趣。在此期间，发表了约1900例患者的辐照结果。CM的SRS治疗适应证最近有所扩大。放射外科治疗仅表现为癫痫发作、无症状皮层下CM、多发性CM(包括家族性病例)的CM是常见的。在这方面，这种方法的有效性和安全性问题现在非常尖锐。对文献资料的分析显示，近年来辐射计划的设备和程序有了显著的改进。准确的剂量递送大大减少了对完整组织的辐照。CM放射生物学的新认识改变了放疗技术(低处方剂量，不照射含铁血黄素环)。这减少了放疗后并发症的发生率。根据最大的研究，半球形CM SRS治疗后放疗后并发症的发生率为2%，而显微手术切除后为3.4%。在脑干CM的病例中，这两个数值分别为7.2%和11.8%。Gao X. 等比较了2492例脑干CM显微手术与SRS治疗的疗效。手术治疗后有20.8%的持续性神经系统并发症，而SRS治疗后为1.8%。尽管取得了这些进展，SRS仍有诱发新生CM - devo的风险。也许，家族性CM患者发生这种并发症的风险最高。评估SRS治疗的结果仍然很困难。显然，不可能只比较发病率而不考虑主要致残因素(即与CM相关出血)的治疗方法。许多作者分析了SRS治疗对出血发生率的影响。同时，对于出血发生率的评估仍没有统一的原则。因此，我们只能比较采用相同方法分析SRS前出血率的研究，以了解不同治疗方法的有效性。计算SRS治疗后的出血发生率要简单得多。一些作者认为是第一次出血后的一段时间。这种方法很可能由于忽略了第一次出血前的时间而导致对术前风险的错误高估，因此，大大“加强”了SRS治疗在这方面的作用。

在计算出生后出血的发生率时，我们观察到另一个治疗后动态。事实上，出血的风险在SRS治疗后2年内增加，然后降低到基线值或更低。这些数据表明，SRS治疗后2年内出血的风险较高，这可能是放弃SRS而进行随访的理由。Kalani M.Y.S.等和Taweel 等在给Journal of Neurosurgery编辑的信中表达了这一观点。一段时间后出血发生率较低可能与Barker F.G.等所描述的出血“聚集”现象有关。重要的是，这一理论是基于对一组患者的分析，尚未得到其他研究人员的检验。此外，通常只包括有明显临床人感染的出血，而不考虑所谓的无症状出血。这一事实扭曲了有关出血的统计数据。考虑到这些数据，Flemming K.D.等对SRS治疗患者的选择提出了以下建议:症状性出血后功能显著区域的孤立性CM患者(证据水平III)。无症状CM和家族性形式疾病的患者不推荐SRS治疗。

一个重要的问题是SRS治疗后CM形态的分析。仅有少数报道辐照后CM的组织学分析。Shin S.S.等介绍了一项最新研究。作者研究了SRS治疗后的4个CM，发现只有7年前照射的CM有显著变化。这些发现表明SRS的治疗效果需要很长时间。在这方面，我们应该记住放射后基于MR的CM体积评估。到目前为止，CM收缩和SRS治疗之间没有明确的相关性。因此，根据体积变化来评估SRS治疗CM的有效性并不完全正确。

近年来，SRS是常见的半球CM合并癫痫发作。Gao X等分析了343例结构性癫痫患者SRS与显微手术治疗的比较结果。显微手术和SRS治疗后分别有79%和49%的患者观察到Engel I级结局。在许多针对这个问题的研究中，作者没有指出癫痫综合征的持续时间和严重程度，CM的定位或抗惊厥药的剂量。在一些病例中，由于癫痫控制不充分，在SRS治疗后进行显微手术切除CM。

结论:

尽管全球在SRS治疗脑海绵状血管瘤方面有丰富的经验，也有许多研究致力于这一问题，但尚未制定明确的患者选择标准。现代选择原则缺乏证据基础。

近年来的文献资料表明，CM的SRS治疗技术参数发生了变化，倾向于更温和的方法。放射外科治疗后，与CM相关出血的风险降低。然而，对这些数据的分析仍然很复杂，因为在SRS治疗前评估出血事实和计算出血发生率的方法不同。尽管放射技术有所改进，但放射后并发症的总体风险为7-10%。然而，放射治疗的适应证扩大，包括无症状和皮层下CM，以及以癫痫发作为表现的CM。一些研究人员不欢迎这一立场。SRS治疗的明显适应证是急性出血期以外有症状的深部半球和脑干CM。跨学科合作对于优化治疗效果至关重要。