前言
后循环缺血性卒中发病率高，约占缺血性卒中的25%-40%。椎动脉狭窄（VAS）是引起后循环缺血的主要原因，与前循环缺血性卒中相比，椎-基底动脉缺血性卒中预后差。其中，有9%-33%的后循环缺血性卒中患者有椎动脉起始部狭窄或闭塞。针对药物治疗无效或者反复发作的椎动脉狭窄患者，血管内介入治疗已然成为目前非常普遍的治疗方式。而药物洗脱支架治疗椎动脉狭窄可以有效降低支架内再狭窄发生率，为椎动脉狭窄患者的治疗提供了一个更为安全有效的治疗方法。
Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架采用单面刻槽药物涂层支架设计，精准靶向释放药物，其低剂量药物搭载既降低了裸支架相关的支架内狭窄发生率，也有效避免了药物对支架内皮化的负面影响。
本期术说卒中由涡阳县中医院张理想、朱环教授分享Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架治疗严重钙化椎动脉开口狭窄。
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患者男性，73岁。
现病史：1天前因突发一过性晕厥，持续约数分钟缓解，醒后感头晕，无恶心及呕吐。
既往史：有高血压病史20年余，最高血压150+/?mmHg，规律口服非洛地平治疗，自诉血压控制尚可。既往有冠心病病史3年余，平素规律口服阿司匹林、瑞舒伐他汀钙片、心可舒对症治疗。
入院查体情况：神志清醒，言语流利，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口角不歪，伸舌居中，口唇无紫绀。颈软，无颈静脉怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音粗，偶可闻及少许湿啰音，腹软无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛。四肢肌力肌张力检查正常。双侧Babinski sign（-），双下肢不肿。
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CT、CTA：
初步诊断：
左侧椎动脉起始端重度狭窄
小脑梗死
TIA
治疗预案：
完善术前检查并建议进一步行介入治疗。
药物准备：术前3天
阿司匹林肠溶片100mg po qd
硫酸氢氯吡格雷75mg po qd
阿托伐他汀钙20mg po qd
术中涉及器械
6F Guiding/8F Guiding 西蒙II导管
0.014inch 200cm微导丝
3.0mm*20mm颅内球囊扩张导管
4.0mm*16mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架
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穿刺：
麻醉成功后,患者平卧位，双侧腹股沟区常规消毒、铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下2cm处股动脉为穿刺点，采用Seldinger法穿刺成功，利用置换导丝置入6F Guiding并完成全脑血管造影。
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左侧椎动脉重度狭窄，测量数据如图所示：
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0.014inch 200cm微导丝塑形后在路图指引下输送至左侧椎动脉V1远端，6F Guiding置于左侧锁骨下动脉，微导丝探过左侧椎动脉V1段狭窄病变后，置于V2段，建立治疗通路。造影后用3.0mm*20mm颅内球囊扩张导管进行预扩，发现狭窄部位斑块，质地较硬，扩张后狭窄改善不明显，尝试支架通过狭窄部位。
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输送支架时发现6F Guiding不能提供稳定的支撑力，遂更换8F Guiding置于左侧锁骨下动脉，同时泥鳅导丝送至左侧锁骨下动脉远端提高稳定性，沿微导丝将4.0mm*16mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架输送至狭窄部位，造影确定位置后，缓慢加压至10atm，释放支架。
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支架扩张后发现残余狭窄约20%，球囊下移至狭窄部位再次给予18atm压力扩张。
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支架打开后再次扩张后造影：可见支架残余较前改善，残余狭窄约10%。
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术前术后影像对比：
药物治疗：
术后继续
阿司匹林肠溶片100mg po qd
硫酸氢氯吡格雷75mg po qd
阿托伐他汀钙20mg po qd
随访：
患者术后一般情况好，神经系统查体无明显异常，血压控制良好。
治疗体会
针对该患者，右侧椎动脉纤细，未向颅内供血，左侧椎动脉起始端重度狭窄，患者晕厥，考虑左侧椎动脉为责任血管，手术指证明确。患者血管扭曲较严重，选用6F Guiding稳定性较差，导致术中更换8F Guiding。
患者狭窄部位存在硬质斑块，Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架具有良好的径向支撑力，支架打开后血管形态良好。
术者简介
张理想
涡阳县中医院
脑病科主任
中国卒中学会神经介入分会常务委员
中华医学会神经外科分会神经血管介入学组委员
中国医师协会神经外科分会神经介入学组委员
亳州市卒中专科联盟委员
朱环
涡阳县中医院
主治医师
亳州市卒中联盟委员
亳州市中医药学会脑心同治专业委员
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