编者按：
脑卒中是一种常见的脑血管疾病，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点，其中急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）占脑卒中的60%~80%。已经发表的多项大型临床研究结果证实，对于合理筛选的急性大血管闭塞性缺血性卒中（AIS-LVO）患者，早期血管内治疗可带来显著的临床获益。但是，相关治疗的关键，却不仅取决于特定技术技巧或设备器械的应用，更取决于规范化的流程管理，如《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2022》，就将后者放在了尤为优先的位置。
【“伙”急“伙”聊】栏目，邀请福建医科大学附属协和医院脑血管病科主任陈文伙教授，每期聚焦急诊取栓相关的国际前沿研究成果——尤其是相关流程、规范和管理的革新优化或深度洞察，以导读和解读的形式，将国际前沿与本土实践相结合，以期对急诊取栓相关规范化管理的创新发展提供借鉴。
本期关注：应该对大核心梗死缺血性卒中患者的血管内取栓设置年龄上限吗？
急性缺血性卒中（AIS）是全球的主要致残致死因，发病率随年龄的增长而急剧增加。并且随着欧洲、北美和亚洲部分地区人口的迅速老龄化，几乎可以肯定，AIS患者的绝对数量也将在未来几十年间进一步地持续增长。
大血管闭塞（LVO）作为AIS的一个亚组，临床预后尤其糟糕。自2015年多项关于取栓的关键性试验发表以来，血管内取栓（EVT）已成为LVO-AIS患者除最佳药物治疗外的标准治疗。虽然这些试验的设计并非专门针对老年患者的取栓疗效，但HERMES荟萃分析（doi：10.1016/S0140-6736(16)00163-X）和DAWN试验（doi：10.1056/NEJMoa1706442）的强有力证据表明，血管内取栓也可以减少≥80岁患者的长期残疾。因此，现行指南对EVT的年龄没有上限。
尽管如此，年龄上限仍然一直是大家关注的问题。虽然目前的文献及临床实践告诉我们，在不同年龄段血管内治疗都比单纯药物治疗来的好，但随着年龄的增长，患者血管内治疗的良好预后率是在下降，死亡率是在升高。并且，这些大部分都针对发病6小时内ASPECT评分大于等于6分及24小时内灌注影像选择的患者。那么，对于大核心梗死会是同样的结果吗？或者又可能是一个怎么样的数据呢？
最近的多项随机临床试验表明，血管内取栓对于经过筛选的大核心梗死（ASPECTS 0~5分）AIS患者，具有疗效和安全性。然而，这些试验未能充分代表80岁以上的患者，且对他们的筛选更加严格，或甚至将其完全排除在外。因此，虽然急性卒中管理经常遇到大核心梗死的老年患者，但相关的血管内取栓数据仍然不足，而这些数据将随着人口老龄化的发展，在卫生保健系统中变得更加重要。
2024年8月12日，一项旨在探索接受取栓的大核心梗死AIS患者的年龄与其功能结局之间关联的回顾性多中心队列研究，结果发表在《JAMA Network Open》（IF：10.5/Q1）上。
这篇文章给我们提供了相关证据及数据，对于80岁以上血管内治疗的良好预后MRS 0-3仅15.1%，死亡率接近65%。同时也给了我们一组更加惊心动魄的数据，即当发病前的MRS评分达到2分，发病时NIHSS评分在15以上，患者良好预后MRS 0-3将降到8%以下，死亡率则高达74%以上。
临床实践中，我们在对大核心梗死急诊血管内治疗选择的时候要考虑到年龄的因素，特别是发病前MRS就高的病人——这在高龄患者中相对常见。这篇文章给了我们一个相对准确的数据，为我们术前谈话提供了依据，让患者家属充分了解急诊血管内治疗所能带来的益处。
陈文伙 主任医师
福建医科大学附属协和医院脑血管病科
主任医师、副教授，硕士研究生导师，福建医科大学附属协和医院脑血管病科主任。
2008年在北京宣武医院神经介入中心进修神经介入1年。
目前担任中国医师协会神经介入分会常务委员、中国卒中学会神经介入分会委员、中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会委员、福建省医学会神经病学分会委员、福建省神经病学学会介入学组副组长、发表论文20余篇，其中以第一作者或通讯作者发表SCI 12篇。
Winkelmeier L, Kniep H, Faizy T, et al. Age and Functional Outcomes in Patients With Large Ischemic Stroke Receiving Endovascular Thrombectomy. JAMA Netw Open. 2024;7(8):e2426007. Published 2024 Aug 1. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.26007
研究共纳入408例来自德国卒中登记（German Stroke Registry）的大核心梗死前循环LVO-AIS患者（女性217例[53.2%]；中位[IQR]年龄，75 [64~83]岁）。入组患者被分为≤60岁、61~70岁、71~80岁和＞80岁年龄组，4个组分别有78例（19.1%）、85例（20.8%）、119例（29.2%）和126例（30.9%）患者。主要结局是90天时的独立行走能力（mRS 0~3分）和死亡（mRS 6分）。
结果显示，较大年龄组的合并症发生率、卒中前mRS评分和入院NIHSS评分显著增加。主要结局方面，从≤60岁组到＞80岁组，90天时的独立行走率从56.4%（44例）递减至15.1%（19例，P<.001）；死亡率从15.4%（12例）递增至64.3%（81例；P<.001）。
随后，研究者对比了≤80岁（n=282）vs ＞80岁（n=126）患者的功能和安全性结局。结果显示，≤80岁患者的中位（IQR）90天mRS评分为4（3~6）分，＞80岁患者为6（5~6）分（P < .001）。与≤80岁患者相比，＞80岁患者的90天mRS评分分布朝着功能预后恶化的方向变化（acOR，0.38；95% CI，0.23~0.62；P < .001）。
此外，患者年龄＞80岁与90天时独立行走率较低（aOR，0.44；95% CI，0.23~0.82；P=.01）和死亡率较高（aOR，2.75；95% CI，1.61~4.72；P < .001）相关。卒中前mRS评分较低、入院NIHSS评分较低、最终达到mTICI 2b/3，与独立行走率较高和死亡率较低相关。
调整年龄后，最终达到mTICI 2b/3仍与90天独立行走率较高（aOR，4.95；95% CI，2.14~11.43；P < .001）和死亡率较低（aOR，0.23；95% CI，0.13~0.43；P < .001）相关。在独立行走（aOR，0.69；95% CI，0.35~1.34；P = .27）或死亡（aOR，0.92；95% CI，0.54~1.58；P=.77）方面，年龄与成功再灌注之间的交互项并不显著。在年龄高达90岁的患者中，实现成功再灌注相较于再灌注不成功，预测的独立行走率更高；在所有年龄组中，成功再灌注患者的预测死亡率更低。
这项纳入大核心梗死AIS患者的队列研究表明，患者年龄与功能结局相关。＞80岁患者的预后差、死亡率高，但根据其他的基线和治疗特征而存在相当大的差异。虽然设置固定的取栓年龄上限似乎没有道理，但这些研究结果可以帮助临床医生为大核心梗死缺血性卒中的老年患者做出合理的治疗决定。
通讯作者、德国汉堡-埃彭多夫大学医学中心诊断和介入神经放射科Gabriel Broocks教授等人表示，“在AIS中，年龄与功能结局之间的关联是显而易见的。存在这种关联，可能是因为老年患者的共病负担更高、认知损害更严重以及虚弱程度更大。现在问题是，这些极差的功能结局，是否能够证明对大核心梗死AIS患者设置固定的取栓年龄上限存在合理性。”
“单纯的年龄不一定会决定临床预后。在特定情况下，80岁以上的大核心梗死卒中患者接受血管内取栓，可能会比更年轻患者的预后还要好。设置年龄上限，也许能简化卒中急性管理，并腾出一些血管内取栓的容纳能力。但是，这也会低估个体衰老的异质性，”他们补充道。
在《JAMA Network Open》同期发表的述评——“大核心梗死缺血性卒中的血管内取栓——年龄具有重要性”（doi：10.1001/jamanetworkopen.2024.25958）中，澳大利亚皇家墨尔本医院神经和卒中科主任、墨尔本大学神经学教授Bruce C. Campbell博士和希腊雅典大学神经科副主任、希腊医学院神经学教授Georgios Tsivgoulis博士表示，“这项及时的研究对不断增加的证据进行了补充，其表明EVT后快速实现成功再灌注，似乎是大核心梗死AIS患者获得良好预后和生存率提高的最强预测因素，即使在年龄最大的亚组（>80岁）中也是如此。年龄似乎是了一个重要的预后指标，但它不是大核心梗死AIS的EVT安全性和疗效的效应修饰因素。根据已有的随机和观察性证据，这项研究的结果强化了现有的观念——不应根据年龄上限而拒绝大核心梗死AIS患者进行EVT。但是，需要将年龄纳入多模式预后方法当中，以便为这些从AIS自然史方面来说预后最差的患者定制治疗决策。”
此外，评述也指出了研究的一些局限性，包括缺乏评分匹配来控制组间的不平衡等问题。述评警示称，“年龄和虚弱是相关的。鉴于研究数据来自临床实践登记，医生对于老年患者虚弱程度的判断很可能被应用其中，以至于EVT患者可能无法完全代表这一群体。此外，该研究的不足还包括对串联闭塞患者的排除、ASPECTS评分极低患者的代表性不足以及基线缺血核心体积的信息缺失等。”
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